郭曉芳 南京中醫(yī)藥大學(xué)2007級(jí)碩士研究生 南京 210029

韓樹堂 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心

中西醫(yī)治療胃潰瘍概況

郭曉芳 南京中醫(yī)藥大學(xué)2007級(jí)碩士研究生 南京 210029

韓樹堂 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心

胃潰瘍 中西醫(yī)療法 綜 述

胃潰瘍是臨床一種常見病和多發(fā)病，隨著對(duì)其發(fā)病機(jī)制的不斷深入研究，治療措施也在不斷完善，使得潰瘍病的愈合率達(dá)95%以上，然而胃潰瘍的易復(fù)發(fā)性至今仍是亟待解決的難題。因此，近年來如何提高潰瘍愈合質(zhì)量，防止復(fù)發(fā)成為廣大臨床工作者研究的熱點(diǎn)，回顧近五年來的文獻(xiàn)，不論中醫(yī)治療還是西醫(yī)治療均取得明顯進(jìn)展，綜述如下。

1 西醫(yī)治療進(jìn)展

1.1 根除H.pylori H.pylori感染是胃潰瘍形成的重要因素。20多年來，人們一直在尋找治療Hp感染的有效方案，主要有應(yīng)用強(qiáng)烈抑酸劑(PPI)、H2受體拮抗劑及含鉍制劑與抗生素組成的二聯(lián)、三聯(lián)和四聯(lián)療法。目前主要提倡選用根除率較高的三聯(lián)治療方案，即用PPI或H2受體拮抗劑或含鉍制劑加兩種抗生素:阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑中任選兩種［1］。若三聯(lián)療法治療失敗，可以考慮四聯(lián)療法，即PPI加鉍劑加兩種抗生素，應(yīng)盡量選擇患者未用過的抗生素［2］。據(jù)最新調(diào)查顯示，在我國消化性潰瘍的Hp根除治療方案中，以質(zhì)子泵抑制劑+阿莫西林+克拉霉素最多［3］。但隨著抗生素在Hp根除治療中的廣泛應(yīng)用，Hp耐藥菌株的發(fā)生率不斷上升，以致當(dāng)前Hp根除的難度越來越大，導(dǎo)致Hp根治的失敗。近年來，微生態(tài)學(xué)的興起和微生態(tài)療法的應(yīng)用，為Hp相關(guān)疾病的防治提供了新的思路。鄒淑華等［4］發(fā)現(xiàn)用康力得口服液加抗生素治療Hp感染引起的胃部炎癥潰瘍比單用抗生素有更好的臨床效果，調(diào)節(jié)腸道菌群同時(shí)并能減少應(yīng)用抗生素所引起的一系列不良后果。

1.2 抗酸分泌 胃酸是潰瘍發(fā)生的決定因素，抗酸分泌藥物包括堿性抗酸藥物及抑制胃酸分泌藥物。堿性抗酸藥物目前主要作為加強(qiáng)止痛的輔助治療。近年來研發(fā)了一種新型抗酸劑--鋁碳酸鎂，體外試驗(yàn)表明該產(chǎn)品抗酸作用迅速，1g鋁碳酸鎂14s內(nèi)可使150m1人工胃酸pH值上升至3，明顯快于氫氧化鋁(134s)，其應(yīng)用于治療胃潰瘍?nèi)〉幂^好療效。鄒昌群等［5］使用鋁碳酸鎂治療胃潰瘍，與使用法莫替丁和果膠鉍治療方案相比，臨床癥狀的改善和潰瘍愈合方面均優(yōu)于對(duì)照組。趙德芳［6］研究表明，鋁碳酸鎂因可抑制胃蛋白酶活性及與膽酸結(jié)合，在潰瘍愈合及疼痛緩解方面與第二代H2受體拮抗劑雷尼替丁相當(dāng)。

抑制胃酸分泌包括H2-RAs和PPIs。研究表明，質(zhì)子泵抑制劑(PPI)促潰瘍愈合率明顯高于H2-RAs［7］，因其能阻止各種原因引起的胃酸分泌，體內(nèi)作用時(shí)間長達(dá)24小時(shí)以上，同時(shí)能抑制尿素酶活性，可發(fā)揮直接抗Hp作用。因而PPIs聯(lián)合治療對(duì)H.pylori有更強(qiáng)的殺滅作用，成為抗H.pylori治療的主要基礎(chǔ)藥物［8］。諸多學(xué)者通過臨床驗(yàn)證，PPIs聯(lián)合治療對(duì)消化性潰瘍的治愈率及H.pylori根除率均優(yōu)于H2-RAs聯(lián)合治療，但PPIs價(jià)格昂貴，在基層醫(yī)院治療潰瘍?nèi)远嘁訦2-RAs為主。

1.3 保護(hù)胃黏膜 近年來，胃黏膜保護(hù)劑的應(yīng)用愈來愈受到重視。硫糖鋁在酸性胃液中凝聚成糊狀粘稠物，形成保護(hù)性屏障，常應(yīng)用于應(yīng)激性胃潰瘍的預(yù)防和治療。張成國等［9］觀察硫糖鋁對(duì)呼吸系統(tǒng)危重癥患者應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防和治療效果，結(jié)果顯示，治療組出血發(fā)生率(10.7%)明顯低于對(duì)照組(40%);出現(xiàn)顯性胃腸道出血，預(yù)防組僅1例，對(duì)照組5例，其中死亡4例，死亡占顯性出血的67%。趙光宇等［10］觀察硫糖鋁預(yù)防重型顱腦損傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的作用，結(jié)論與張成國結(jié)果一致，據(jù)此提示硫糖鋁能減少應(yīng)激性潰瘍及出血的發(fā)生率，降低死亡率。

鉍劑有較強(qiáng)的抗H.pylori作用，主要用于根除H.pylori的聯(lián)合治療。陳廷勝［11］比較鉍劑+標(biāo)準(zhǔn)療法(奧美拉唑、克拉霉素、阿莫西林)和單用標(biāo)準(zhǔn)療法對(duì)胃腸黏膜的修復(fù)作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組臨床癥狀改善、潰瘍病灶愈合和Hp的根除率，與單用組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明治療胃潰瘍使用黏膜保護(hù)劑，是不可缺少的治療措施之一。近年國外一系列臨床研究證實(shí)，鉍劑+四環(huán)素+甲硝唑三聯(lián)療法(BTM)或BTM+PPI療法不僅臨床療效與標(biāo)準(zhǔn)療法OAC三聯(lián)療法(奧美拉唑+阿莫西林+克拉霉素)相似，副作用發(fā)生率不比后者高，而治療費(fèi)用則明顯低于后者，國外許多專家推薦BTM或BTM+PPI療法可做為治療消化性潰瘍Hp感染的一線療法。

替普瑞酮是一種萜烯類衍生物，錢云等［12］通過實(shí)驗(yàn)性乙酸致大鼠胃潰瘍模型探討替普瑞酮對(duì)胃潰瘍愈合質(zhì)量的影響及其機(jī)制，結(jié)果發(fā)現(xiàn)替普瑞酮增加再生黏膜細(xì)胞分泌中性黏液作用，促進(jìn)氨基己糖分泌及PGE2合成，明顯提高潰瘍?cè)偕つさ慕Y(jié)構(gòu)成熟度和功能成熟度，證實(shí)了替普瑞酮在治療胃潰瘍中的作用;李洪偉［13］將替普瑞酮聯(lián)合法莫替丁應(yīng)用于臨床治療胃潰瘍，結(jié)果顯示二者聯(lián)合比單用法莫替丁對(duì)于胃潰瘍近、遠(yuǎn)期治療效果好，可有效減輕胃黏膜損傷，提高治療質(zhì)量，減少復(fù)發(fā)率。

有研究認(rèn)為，前列腺素類藥物對(duì)胃黏膜的保護(hù)作用要優(yōu)于H2-RA［14］，主要用于NSAIDs相關(guān)性潰瘍的預(yù)防。目前利用基因重組技術(shù)獲得的EGF制劑已經(jīng)開始應(yīng)用于潰瘍病的治療。此外，尚有其他胃黏膜保護(hù)劑如醋酸己酸鋅、麥滋林-S、斯密達(dá)、三葉肽等應(yīng)用于臨床。

1.4 綜合治療 潰瘍形成是多因素綜合作用的結(jié)果，除Hp感染、黏膜保護(hù)因子功能減退和侵襲因素力量增強(qiáng)外，有研究發(fā)現(xiàn)［15］，消化性潰瘍與諸多心理因素、社會(huì)因素密切相關(guān)，如生活事件、職業(yè)壓力、危害健康的行為、負(fù)性情緒、人格、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等。加之潰瘍病多病程較長，復(fù)發(fā)率較高，在治療的同時(shí)，更應(yīng)重視預(yù)防和調(diào)護(hù)，去除直接、間接的致病因素，加強(qiáng)對(duì)已康復(fù)患者的健康教育，也十分必要［16］。

2 中醫(yī)治療進(jìn)展

2.1 辨證論治 胃潰瘍屬中醫(yī)“脾胃病”范疇，根據(jù)其全身病理變化及局部潰瘍特征進(jìn)行辨證論治，在治愈潰瘍的同時(shí)對(duì)紊亂的消化功能進(jìn)行調(diào)整，從而可消除潰瘍的復(fù)發(fā)因素。近年來對(duì)胃潰瘍的辨證日臻完善，治療方劑多種多樣，且療效滿意。金強(qiáng)［17］用黃芪桂枝五物湯治療消化性潰瘍屬氣虛血瘀證52例(胃潰瘍33例)，與對(duì)照組(枸櫞酸鉍鉀+莫沙比利)比較，治愈率、總有效率(63.5%、94.2%)優(yōu)于對(duì)照組(46.7%、83.3%)。停藥后隨訪觀察，治療組治愈者1年內(nèi)未見復(fù)發(fā)。李景發(fā)等［18］采用舒肝和胃湯治療辯證屬“肝胃氣滯”的胃潰瘍50例，結(jié)果治愈35例，療效滿意。吳文霞［19］用具有健脾行氣，去瘀生肌之效的理中牡蠣湯治療胃潰瘍98例，痊愈64例，總有效率98%。

此外，有學(xué)者［20］從瘡瘍論治消化性潰瘍36例，治以化腐解毒、托里生肌之法，再根據(jù)臨床辨證，取得較好效果。周天羽等［16］認(rèn)為胃潰瘍形成機(jī)制為病由毒起，熱由毒化，毒熱病邪的重點(diǎn)在于“毒”，其性屬熱，因此他們以毒熱證來論治，通過治癰之法，取得滿意療效。

2.2 專方專藥 專方專藥治療指導(dǎo)原則為根據(jù)胃潰瘍的發(fā)病機(jī)制及潰瘍病特殊病理改變，結(jié)合辨證論治的經(jīng)驗(yàn)和現(xiàn)代藥理研究成果來組方用藥。李廷荃等［21～23］通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)中藥黃芪、丹參不僅可以促進(jìn)大鼠乙酸胃潰瘍的愈合，提高潰瘍愈合質(zhì)量，而且可以分別促進(jìn)大鼠胃潰瘍愈合過程中表皮生長因子及其受體和堿性成纖維細(xì)胞生長因子及其受體的表達(dá)。張永峰等［24］也探討了健脾化瘀清熱代表藥(黃芪、丹參、黃連)提高潰瘍愈合質(zhì)量的機(jī)制。張林軍［25］運(yùn)用加味半夏瀉心湯治療胃潰瘍50例，與對(duì)照組(法莫替丁)比較，結(jié)果示治療組總有效率94%，潰瘍愈合率86%，復(fù)發(fā)率9.3%，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。孫榮敏［26］用行氣止痛、活血化瘀之潰瘍愈合膏(木香、白及、沉香、黃連、三七、益母草膏)治療消化性潰瘍145例，結(jié)果治愈113例，占78%，隨訪2年復(fù)發(fā)12例，占8%。高改風(fēng)［27］應(yīng)用自擬消菌湯治療幽門螺桿菌感染性胃潰瘍82例，結(jié)果表明在改善主要癥狀、潰瘍愈合及Hp根除方面治療組優(yōu)于對(duì)照組。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展

陳欣菊［28］在應(yīng)用奧美拉唑和麗珠得樂基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)辨證治療胃及十二指腸潰瘍110例，發(fā)現(xiàn)治療組臨床癥狀、體征改善狀況及潰瘍愈合情況均優(yōu)于對(duì)照組。張國兵等［29］觀察31例活動(dòng)性胃潰瘍患者在根除H.pylori感染和應(yīng)用奧美拉唑治療基礎(chǔ)上，加用自擬胃瘍促愈湯治療，發(fā)現(xiàn)能更好地恢復(fù)胃黏膜形態(tài)結(jié)構(gòu)，提高胃潰瘍愈合的組織學(xué)質(zhì)量。王本和等［30］采用中藥及西藥奧美拉唑、果膠鉍、甲硝唑等治療上消化道潰瘍52例(胃潰瘍19例)，治療組愈顯率高于對(duì)照組，隨訪1年，治療組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組。周天羽等［16］采用質(zhì)子泵抑制劑+阿莫西林或甲硝唑+中藥湯劑治療胃潰瘍，在隨訪的100例接受治療的胃潰瘍患者中，一年復(fù)發(fā)率僅為15%，說明中西醫(yī)結(jié)合治療在促進(jìn)潰瘍修復(fù)、改善臨床癥狀及降低復(fù)發(fā)率等近、遠(yuǎn)期療效較單純中藥或西藥占優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，不論西醫(yī)還是中醫(yī)在胃潰瘍的治療方面的研究均取得較顯著的進(jìn)展。單純西藥治療，近期潰瘍愈合率均較高，但遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高，且副作用多，患者依從性差。中醫(yī)具有整體觀念和辨證論治特色，可彌補(bǔ)西藥治療的不足，但單純中藥治療潰瘍愈合率不及西藥，而且對(duì)中藥方劑機(jī)理研究不夠深入。中西醫(yī)結(jié)合治療，即為宏觀與微觀相結(jié)合，整體與局部相結(jié)合，不論Hp根除率還是潰瘍愈合質(zhì)量均有顯著提高，但目前的文獻(xiàn)報(bào)道多停留在臨床療效觀察，而在其機(jī)理方面研究甚少，這方面工作有待今后加強(qiáng)。

［1］衣美英，山長武.抗幽門螺桿菌感染治療現(xiàn)狀及展望［J］.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，28(2):76-77.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì).第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識(shí)報(bào)告(2007.中國)［J］.胃腸病學(xué)，2008，13(1):42-45.

［3］調(diào)查協(xié)作組.中國消化性潰瘍治療現(xiàn)狀調(diào)查報(bào)告［J］.中華消化雜志，2007，27(2):114-117.

［4］鄒淑華，王維寧.康力得口服液加抗生素治療幽門螺桿菌感染臨床觀察［J］.中國微生態(tài)學(xué)雜志，2000，12(5):278.

［5］鄒昌群，謝輝，楊帆.鋁碳酸鎂治療胃潰瘍的臨床研究［J］.中華中西醫(yī)學(xué)雜志，2006，4(3):65-67.

［6］趙德芳，周力，李麗濱.鋁碳酸鎂治療消化性潰瘍近期療效觀察［J］.山東醫(yī)藥，2008，48(7):113.

［7］許國銘，鄒多武.中國消化性潰瘍治療現(xiàn)狀調(diào)查報(bào)告［J］.中華消化雜志，2007，27(2):117.

［8］韓彥萍，武新華.兩類胃酸抑制劑治療消化性潰瘍的臨床比較［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2007，14(24):3282.

［9］張成國，牛紅梅.硫糖鋁預(yù)防和治療應(yīng)激性潰瘍出血37 例臨床觀察［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，20O5，9(5):419.

［10］趙光宇，侯凱，高金玲，等.硫糖鋁預(yù)防重型顱腦損傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2006，5(2):170.

［11］陳廷勝.鉍劑與康復(fù)新在胃腸黏膜修復(fù)中的療效比較［J］.臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志，2008，17(12):991.

［12］錢云，姒健敏，吳加國，等.胃黏膜保護(hù)劑對(duì)實(shí)驗(yàn)性胃潰瘍愈合質(zhì)量的影響［J］.浙江大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2007，36(1):

［13］李洪偉.替普瑞酮聯(lián)合法莫替丁治療胃潰瘍臨床療效觀察［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，4(36):81.

［14］朱國琴，施瑞華.胃黏膜保護(hù)劑的研究進(jìn)展［J］.國際消化病雜志，2006，26(5):311-313.

［15］張翼林.心理因素、幽門螺桿菌與消化性潰瘍的關(guān)系［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生雜，2003，19(10):1237.

［16］周天羽.周學(xué)文.中西醫(yī)結(jié)合治療胃潰瘍的臨床應(yīng)用［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，3(11):675.

［17］金強(qiáng).黃芪桂枝五物湯治療消化性潰瘍52例觀察［J］.實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2008，24(9):565.

［18］李景發(fā)，張鳳琴.運(yùn)用中醫(yī)辨證治療胃潰瘍50例小結(jié)［J］.哈爾濱醫(yī)藥，2005，25(6):77.

［19］吳文霞.理中牡蠣湯治療胃潰瘍［J］.中華現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與臨床，2006，5(6):27.

［20］錢建強(qiáng).從瘡瘍論治消化性潰瘍36例［J］.山東中醫(yī)雜志，2008，27(12):819.

［21］李廷荃，王唏星，馬貴同.黃芪對(duì)大鼠胃潰瘍愈合過程中表皮生長因子及其受體表達(dá)的影響［J］.山西中醫(yī)，2007，23(2):61-63.

［22］李廷荃，馬貴同，趙晉明.丹參對(duì)大鼠胃潰瘍愈合過程中堿性成纖維細(xì)胞生長因子及其受體表達(dá)的影響［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2005，39(12):51-53.

［23］李廷荃，馬貴同.補(bǔ)氣活血中藥對(duì)大鼠胃潰瘍愈合過程中EGFR、bFGFR蛋白表達(dá)的影響［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2008，42(7):78-80.

［24］張永鋒，吳正治，賈秀琴.健脾化瘀清熱藥對(duì)大鼠胃潰瘍愈合質(zhì)量及其表皮生長因子受體mRNA表達(dá)的影響［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2007，14(12):23-24.

［25］張林軍.運(yùn)用加味半夏瀉心湯治療胃潰瘍的經(jīng)驗(yàn)［J］.四川中醫(yī)，2007，25(4):55.

［26］孫榮敏.潰瘍愈合膏治療消化性潰瘍的臨床觀察［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2006，24(4):768.

［27］高改風(fēng).自擬消菌湯治療幽門螺桿菌感染性胃潰瘍82例［J］.陜西中醫(yī)，2009，30(1):19-20.

［28］陳欣菊.中西醫(yī)結(jié)合治療胃及十二指腸潰瘍110例分析［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2008，3(25):103.

［29］張國兵，于燁華，夏云強(qiáng)，等.胃瘍促愈湯聯(lián)合奧美拉唑治療活動(dòng)性胃潰瘍組織學(xué)質(zhì)量觀察［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(24):3787.

［30］王本和，楊一靖.中西醫(yī)結(jié)合治療上消化道潰瘍52例［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，18(10):618.

2009-09-22