葉一萍 浙江省麗水市人民醫(yī)院 麗水325000
黃褐斑是一種色素代謝障礙性疾病,是面部常見的色素沉著性皮膚病。引起黃褐斑的因素很多,主要有內(nèi)分泌因素、物理性因素、化學(xué)性因素、炎癥性因素、營養(yǎng)性因素等。長期的精神緊張、慢性肝功能不良、結(jié)核病、癌瘤、慢性酒精中毒等,均可誘發(fā)黃褐斑。單從外治,療效較差,需內(nèi)外兼治。本文從中西醫(yī)結(jié)合辨證論治的角度出發(fā),對黃褐斑的病因病機進行分析、分型,提出不同的治療方案。
黃褐斑為黃褐色、暗褐色或深咖啡色的斑片,常對稱分布在臉頰、額、鼻、唇周等部位,表面光滑無鱗屑,常無自覺癥狀。顴部、鼻部的皮損,融合時則呈現(xiàn)蝴蝶形,所以又稱為“蝴蝶斑”。因為該病有損于容顏的美麗,故把它列為“損容性皮膚病”。妊娠期間,氣血失和,致色素沉著,出現(xiàn)黃褐斑,臨床稱之為“妊娠斑”。
2.1 診斷標準 ①面部淡褐色至深褐色、界限清楚的斑片,通常對稱性分布,無炎癥表現(xiàn)及鱗屑;②無明顯自覺癥狀;③女性多發(fā),主要發(fā)生在青春期后;④病情可有季節(jié)性,常夏重冬輕;⑤排除其他疾病,如顴部褐青色痣、Rieh1黑變病及色素性光化性扁平苔蘚等引起的色素沉著;⑥色素沿著區(qū)域平均光密度值大于自身面部平均光密度值的20%以上。
2.2 臨床分型
2.2.1 按皮損發(fā)生部位分型 ①蝶形型:皮損主要分布在兩側(cè)面頰部、呈蝶形對稱性分布;②面上部型:皮損主要分布在前額、顳部、鼻部和頰部;③面下部型:皮損主要分布在頰下部、口周;④泛發(fā)型:皮損泛發(fā)在面部大部區(qū)域。
2.2.2 根據(jù)伍氏燈(紫外線燈)下色素深淺分型
①表皮型:伍氏燈下色素程度加深,顏色更明顯;②真皮型:色素沉著斑不明顯,光下顏色不明顯加深;③混合型:伍氏燈下兩型表現(xiàn)均可看到;④不確定型:由于黃褐斑皮損色素加深或呈黑色,燈下常不能辨認。
2.2.3 按病因分型 ①特發(fā)型:無明顯誘因者;②繼發(fā)型:因妊娠、絕經(jīng)、口服避孕藥、日光等原因引起者。
2.3 辨證分型 黃褐斑多因肝腎不足,精血虧損,顏面不得榮潤,脾虛肝郁,濁熱內(nèi)盛,沖任損傷,濕熱毒邪循經(jīng)上泛,致氣血不和,顏面失養(yǎng)出現(xiàn)黃褐斑。
2.3.1 氣滯血瘀型 黃褐斑呈淺褐色至深褐色斑片,大小不等,邊緣不整,輪廓易辨,對稱分布于目周、顏面,可伴有胸脅、乳房、少腹脹痛,經(jīng)前斑色加深,月經(jīng)不調(diào),經(jīng)色紫暗有塊,舌有瘀斑,脈象弦澀。
2.3.2 肝腎虧損型 黃褐斑呈深褐色或黑褐色斑片,大小不等,形狀不規(guī)則,輪廓易辨,對稱分布于目周、顏面,腰膝酸軟、頭暈?zāi)垦?、耳鳴眼澀、月經(jīng)不調(diào),不孕,或伴五心煩熱,或伴手足不溫,舌淡紅少苔,脈沉細。
2.3.3 濕熱內(nèi)盛型 黃褐斑呈栗皮色斑片,大小不等,邊緣不整、輪廓較清晰,對稱分布于目周、顏面,伴胸院痞悶,泛惡欲吐,口苦,腹脹便溏,婦人帶下,大便干結(jié)或溏瀉,舌苔黃厚而膩,脈象滑。
2.3.4 脾胃虛弱型 黃褐斑呈灰黑色斑片,對稱分布于鼻翼、前額、口周,輪廓模糊,自邊緣向中央逐漸加深,伴有氣短乏力,腹脹納差,四肢疲軟,舌淡苔膩,脈緩無力。
2.4 輔助檢查 生殖激素全套、肝腎功能、腎上腺皮質(zhì)激素檢查、甲狀腺素全套。
治療原則:黃褐斑以肝腎不足,精血虧損,脾虛肝郁,濕熱內(nèi)盛,沖任損傷為主要病機。治療宜補肝腎、健脾胃,益精血、調(diào)沖任、化濁熱。
3.1 辨證施治
3.1.1 肝腎虧損型 房事過度、多產(chǎn)、崩漏、產(chǎn)后失血過多,耗損精血或人到中、老年,腎精虧耗,顏面不得榮潤而成褐班;妊娠期間,陰血聚于沖任養(yǎng)胎,易致陰血偏虛,水虧火旺,虛熱內(nèi)蘊,郁結(jié)不散,顏面氣血失和,致色素沉著,出現(xiàn)黃褐斑,臨床稱之為“妊娠斑”,呈深褐色或黑褐色斑片,腰膝酸軟、頭暈耳鳴。治宜補血填精、調(diào)補沖任、養(yǎng)顏祛斑。補天大造丸加減:人參10g,黃芪30g,白術(shù)、當歸各10g,白芍、山藥各20g,茯苓、枸杞子、大熟地各15g,龜版膠(另燉)、鹿角膠(另燉)各10g,菟絲子12g,桑寄生、川芎各8g,沙苑子12g。中成藥可選用河車大造丸、六味地黃丸,偏于陰虛者用左歸丸,偏于陽虛者用右歸丸。
3.1.2 脾胃虛弱型 素體陽虛,或過食生冷,致脾陽虛衰,陰寒內(nèi)盛,水谷精微不得正化,聚濕為痰,循經(jīng)壅遏頭面氣血,黃褐斑呈灰黑色,氣短乏力、腹脹納差、舌淡苔膩。治宜健脾和胃,利水滲濕,養(yǎng)顏祛斑。參苓白術(shù)散加減:黃芪30g,黨參、炒白術(shù)各10g,山藥、米仁各 30g,半夏、杏仁各10g,陳皮 6g,桔梗、白芷、白茯苓、當歸、木瓜各10g。中成藥可選用人參健脾片。
3.1.3 氣滯血瘀型 情志失調(diào),肝氣郁結(jié),暴怒傷肝,思慮傷脾,驚恐傷腎等,皆可使氣機紊亂,氣機忄孛逆,氣血運行不暢,脈絡(luò)瘀阻,沖任阻滯,氣血不和,不能上榮于面,黃褐斑呈淺褐色至深褐色,經(jīng)前斑色加深,舌有瘀斑。治宜疏肝理氣,活血調(diào)沖,養(yǎng)顏祛斑。血府逐瘀湯加減:柴胡、香附各10g,川芎、枳殼各6g,白芍、玫瑰花、當歸、赤芍、郁金、丹皮、梅花各10g,紅花8g,桔梗10g,黃芪30g。中成藥可選用逍遙丸、血府逐瘀膠囊。
3.1.4 濕熱內(nèi)盛型 經(jīng)期、產(chǎn)后或胞宮手術(shù)創(chuàng)傷,濕熱毒邪乘虛侵入胞宮,沖任損傷,濕熱毒邪循經(jīng)上泛面部,脾虛肝郁,濕熱內(nèi)盛,泛溢面部,黃褐斑呈栗皮色,口苦,婦人帶下,舌苔黃厚而膩。治宜清熱利濕,芳香化濁,養(yǎng)顏祛斑。易黃湯加減:山藥30g,芡實 15g,黃柏 6g,車前子(包)、白果各 10g,半夏 12g,杏仁、土茯苓、木槿花、當歸、桑白皮、白芷、米仁各10g。中成藥用二妙丸。
3.1.5 中藥外用藥—白芷祛膏 白芷200g,白附子40g,共研成極細末待用;菟絲子400g,洗凈,加冷水1500ml,浸泡2小時后,文火煎1小時,濾取藥液400ml。將白芷、白附子細末趁熱摻入菟絲子藥液之中,充分攪拌和勻,裝瓶備用。用法:每晚用冷水洗臉后,取藥膏適量均勻涂敷皮損處,保留2小時以上,臨睡前用軟紙擦去(勿用水洗)。1個月為1個療程。方中白芷為美容佳品,《本草綱目》謂其“長肌膚,潤澤顏色,可作面脂”;《神農(nóng)本草經(jīng)》認為其菟絲子汁可去面上黑斑;《本草綱目》說白附子能治“面上百病……面瘢疵”,“入面脂用”。
3.2 西醫(yī)治療
3.2.1 去除病因及誘因 ①避免日光暴曬;②對于癥狀性患者,積極治療原發(fā)病;③由藥物誘發(fā)者,應(yīng)停用該藥。慎用避孕藥。服用避孕藥時應(yīng)避免日曬或用防曬霜。服用氯丙嗪、苯妥英納、四環(huán)素、磺胺、灰黃霉素期間,應(yīng)避免日曬或用防曬霜。
3.2.2 藥物治療 可選用以下藥物:VitC 0.2g,1天3次,VitE 0.1g,1 天3 次,胱胺酸0.1g,1 天3 次,止血環(huán)酸50mg,1天3次,復(fù)方丹參片3片,1天3次。
3.2.3 外部治療 ①光子治療。使用Lumenis IPL Quantum光子治療儀,SR560光子治療頭,脈寬2.4 ms/4.0ms,間隔20ms,能量22 ~23m J/cm2,每3 周1次,5次為1個療程。②遮光劑。在治療黃褐斑時,合并使用遮光劑以加強療效。遮光劑可防御紫外線光和可見光,從而保護皮膚免受損傷及防止色素沉著。對氨基苯甲酸(paba)易吸收中波紫外線(280~320nm)。以5%paba的50% ~60%酒精溶液最有效,注意過敏反應(yīng)。水楊酸苯酯(又名薩羅,salol)常配成10%乳膏外用。5%二氧化鈦霜劑外用,有防曬斑的作用。③抗皮膚衰老劑。1%維生素E霜,外用維生素E能抑制自由基誘導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化,防止皮膚衰老和色素沉著。15%沙棘乳劑,是由沙棘果實提取的一種混合植物油加乳劑基質(zhì)混合制成。沙棘內(nèi)含維生素C、E、β-胡蘿卜素及多種氨基酸,具有抗衰老和減輕色素沉著作用。
治療用藥特點:①以皮治皮,以花養(yǎng)顏,中藥方中加玫瑰花活血養(yǎng)顏,白槿花祛濕增白,梅花理氣消斑,桑白皮宣發(fā)肺氣,溫潤肌膚,合歡皮安神養(yǎng)顏。②其在皮者,汗而發(fā)之,加白芷、鹿角膠、半夏、杏紅開云府,去濕濁,增白祛斑。③補腎調(diào)沖,內(nèi)分泌功能異常,加川芎、桑寄生、沙苑子、香附、枸杞子、山藥。④排毒養(yǎng)顏,加土茯苓、木槿花、白芷、炒黃芩。⑤因病而致斑者,當先治病,病祛則斑自除。