吳雪燕 張美花 高 攀 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州310053

周維順教授是浙江省中醫(yī)院主任醫(yī)師、浙江省名中醫(yī)，從事中醫(yī)腫瘤臨床工作30 余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。本文就周師治療腫瘤相關(guān)性黃疸的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

古代中醫(yī)文獻(xiàn)對腫瘤相關(guān)性黃疸的病因病機(jī)并無明確的論述?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載的腫瘤病因病機(jī)不外乎外邪入侵、正虛、氣滯、血瘀、痰凝、熱毒，如《靈樞·九針篇》曰:“四時八風(fēng)客于經(jīng)絡(luò)之中，為瘤病者也”;《素問·舉痛論》曰:“寒氣客于小腸膜系之間，絡(luò)血之中，血泣行于大經(jīng)，血?dú)饣舨坏眯?，故宿昔而成積矣?！庇秩纭端貑枴て饺藲庀笳摗吩?“溺黃赤，安臥者，黃疸?！奎S者，曰黃疸。”《靈樞·論疾診尺》又謂:“身痛而色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也?！敝赋鳇S疸病身黃、目黃、小便黃三大特征。明·張景岳《景岳全書·雜證謨·黃疸》提出黃疸分濕熱蘊(yùn)結(jié)之“陽黃”、寒濕阻遏之“陰黃”?！吨T病源候論·黃疸諸候》言:“氣、水、飲停滯，結(jié)聚成瘀，因熱氣相搏，則郁蒸不散，故脅下滿痛，而身發(fā)黃，名曰瘀黃?！秉S疸以濕邪為主要病機(jī)關(guān)鍵。周師認(rèn)為，腫瘤本以氣、血、痰、瘀、毒、虛為患，即氣滯血瘀、痰凝濕聚、熱毒內(nèi)蘊(yùn)、經(jīng)絡(luò)瘀阻、臟腑失調(diào)、氣血虧虛，又久病損傷脾陽而寒濕內(nèi)生，故腫瘤患者可出現(xiàn)陽黃、陰黃、瘀黃。

2 辨證論治

周師診治腫瘤相關(guān)性黃疸，首先分辨腫瘤與黃疸兩方面。

2.1 辨黃疸 黃疸的治療大法是化濕邪、利小便。但首先要明辨陰黃、陽黃或者瘀黃。陽黃者再辨濕、熱孰重孰輕，熱重于濕者，以清熱為主，茵陳蒿湯主之;濕重于熱者，以利濕為主，茵陳五苓散主之;陰黃者，寒濕阻遏，用茵陳術(shù)附湯加減;瘀黃者，肝郁血瘀，注重活血化瘀又不離化濕邪，可用茵陳為退黃主藥，聯(lián)合膈下逐瘀湯加減。

2.2 辨腫瘤 腫瘤的治療，周師主要以理氣化滯，活血化瘀，化痰利濕，清熱解毒，扶正培本為原則，并根據(jù)正邪虛實(shí)及痰熱毒瘀表現(xiàn)分型論治。腫瘤早期，患者正氣未衰，瘤體尚小時，宜以祛邪攻癌為主，體質(zhì)弱者當(dāng)加用扶正藥物;腫瘤中期，患者正氣尚可，瘤體較大，可采用攻伐兼施;腫瘤晚期，患者正氣虛衰，瘤體增大，且有多部位、多臟器轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散，宜以扶正為主，適當(dāng)加用抗癌藥。周師主張運(yùn)用經(jīng)臨床實(shí)踐和動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)能抗癌又符合腫瘤治療原則的藥物，如柴胡、枳殼理氣化滯;赤芍、丹參活血化瘀;豬茯苓、生米仁化痰利濕;半枝蓮、蛇舌草清熱解毒;人參、米仁扶正培本等。

2.3 腫瘤與黃疸綜合辨析 腫瘤相關(guān)性黃疸大多發(fā)生于原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌或胰腺癌，病位首先責(zé)之于肝，肝失疏泄，膽汁外溢;再責(zé)之脾，脾失健運(yùn);久病責(zé)之于腎，腎陰虧虛。周師根據(jù)多年臨床實(shí)踐，擬定經(jīng)驗(yàn)方:綿茵陳30g，焦山梔12g，炒黃柏、柴胡、赤芍、白芍各10g，炙甘草5g，炒枳殼10g，半枝蓮、蛇舌草、蒲公英各30g，豬苓、茯苓各15g，貓人參、貓爪草、生炒米仁、靈芝、焦山楂各30g，炙雞金、炒谷麥芽各15g，丹參30g，澤蘭10g。方中茵陳、山梔清熱利濕，炒黃柏燥濕退黃又滋腎陰;根據(jù)肝的生理特性運(yùn)用柴胡、枳殼疏肝理氣解郁，白芍養(yǎng)陰柔肝，茯苓、米仁健脾利濕;黃疸日久瘀成而酌情用赤芍、丹參入肝經(jīng)活血祛瘀，澤蘭活血利水，靈芝補(bǔ)氣扶正，炙雞金、炒谷麥芽固護(hù)脾胃，聯(lián)合半枝蓮、蛇舌草、蒲公英等注重抗癌抑癌。周師認(rèn)為，活血化瘀藥運(yùn)用于腫瘤尚存在可能促進(jìn)腫瘤擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的爭議，故酌情加用活血軟堅(jiān)之品，但忌用水蛭、虻蟲、三棱、莪術(shù)、穿山甲等破血之品，以防耗血動血。方中抗腫瘤藥物用量較重，周師認(rèn)為，腫瘤乃大病沉疴，非重劑不起，用藥量必須加重，用藥要準(zhǔn)和狠。晚期腫瘤相關(guān)性黃疸臨床多為虛實(shí)夾雜，陰陽交錯，要辨證準(zhǔn)確，絕不可因其身目盡黃而全然定為陽黃，也不可因其病情篤重而統(tǒng)歸于陰黃，黃疸頑固不退者，可加用少量肉桂補(bǔ)火助陽以化濕。腫瘤患者出現(xiàn)黃疸時，應(yīng)注重肝功能的保護(hù)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，慎用可能造成肝損害的中草藥。

3 伴隨癥狀的治療

黃疸皮膚瘙癢者，加地膚子、苦參、白鮮皮、土茯苓、野菊花祛風(fēng)燥濕止癢;伴惡心嘔吐者，以二陳湯加姜竹茹等;脅痛較甚者，加金鈴子散、香茶菜、徐長卿等;脘腹脹滿痞悶者，加蒼術(shù)、白術(shù)、厚樸、陳皮、白豆蔻等化濁醒脾，燥濕寬中;大便不通，腹?jié)M而痛者，大黃、枳實(shí)、厚樸行氣通腑，其中大黃具有清熱解毒，通下退黃，消瘀化癥之功，黃疸患者須重視腸腑通暢;小便不利、出現(xiàn)腹水者，加車前草、地骷髏、龍葵、漢防己等利水消腫。

腫瘤患者出現(xiàn)黃疸，體現(xiàn)病情進(jìn)展惡化，中藥治療主要輔助保肝抑瘤，對于不同原因引起的黃疸臨床療效不一。中醫(yī)臨床上遵循辨證論治的宗旨，辨病與辨證相結(jié)合，黃疸與腫瘤共治，標(biāo)本兼顧，對治療原發(fā)性肝癌或轉(zhuǎn)移性肝癌出現(xiàn)的肝細(xì)胞黃疸較有效，并可提高西醫(yī)退黃臨床療效。