楊建惠 湯東平 吳武

(廣東省廣州新海醫(yī)院,廣東 廣州 510300)

青壯年股骨頸骨折由于受到較大暴力,骨折移位明顯,血供損傷較重,骨折不愈合率約為15%。對(duì)股骨頸骨折治療,高齡患者多采用人工關(guān)節(jié)置換;對(duì)于青年患者,由于存在髖關(guān)節(jié)翻修等一系列問題,患者難以接受[1]。給患者骨折愈合的機(jī)會(huì),盡量推遲全髖關(guān)節(jié)的手術(shù)時(shí)間是治療股骨頸骨折的原則。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院1996年5月—2009年6月采用以旋股外側(cè)血管升支為蒂的髂骨瓣治療中青年股骨頸骨折骨不連患者17例,其中男性13例,女性4例;年齡26～53歲,平均年齡37.2歲。骨折時(shí)間5～13個(gè)月。平均7.3個(gè)月。所有病例均為墜落或車禍所致。GardenⅢ型7例,GardenⅣ10例。骨折超過6個(gè)月未愈合為骨不連。其中4例曾行骨牽引治療,13例曾行空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)。

1.2 治療方法 術(shù)前先行脛骨上段骨牽引7～10 d,松解攣縮的髖部軟組織。患者手術(shù)時(shí)取仰臥位,臀部墊高。手術(shù)行蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外阻滯麻醉。取S-P切口,切開皮膚和深筋膜。游離股外側(cè)皮神經(jīng)并向外側(cè)牽開,分離闊筋膜張肌與縫匠肌間隙,此時(shí)可見旋股外側(cè)血管升支主干在肌門處穿入闊筋膜張肌,需注意保護(hù),防止其損傷。將股直肌起點(diǎn)處切斷并向下翻轉(zhuǎn),顯露關(guān)節(jié)囊,將其“十”型切開,即可顯露股骨頸骨折端。切除骨折斷端間增生瘢痕組織及硬化骨質(zhì)。將骨折整復(fù)后,在股骨頭頸部縱軸中央分別由前向后鑿一約5 cm×2 cm骨槽,深達(dá)后側(cè)骨皮質(zhì)。在髂嵴內(nèi)側(cè)面行骨膜下分離,然后在距髂前上棘約1.5cm處切取約4 cm×3 cm髂骨瓣。將其外側(cè)骨膜連同帶有旋股外側(cè)血管髂嵴支的闊筋膜張肌肌質(zhì)仔細(xì)分離,形成一帶血管蒂的肌骨瓣。將所取的肌骨瓣修整后,嵌入已鑿好的骨槽內(nèi)。取2～3枚斯氏針自粗隆外側(cè)皮質(zhì)穿過嵌入股骨頸內(nèi)的髂骨瓣達(dá)股骨頭內(nèi),將三者相互固定。用骨刀取長(zhǎng)條狀髂骨條置于髂骨瓣周圍股骨頸斷端內(nèi),縫合關(guān)節(jié)囊。置引流管后,逐層縫合切口。術(shù)后予抗感染、止血治療。術(shù)后10 d拆線?；颊吲P床休息,在床上進(jìn)行下肢功能鍛煉。3個(gè)月后開始柱拐下地行走,進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉。半年后棄拐負(fù)重行走。術(shù)后及1個(gè)月后攝X線片復(fù)查,然后每3個(gè)月定期復(fù)查,待骨折愈合后拔除斯氏針。

1.3 術(shù)中注意事項(xiàng) 為了更好地保護(hù)從髂嵴支穿闊筋膜張肌分布至髂骨的細(xì)小分支不受損傷,取髂骨瓣時(shí)注意保護(hù)髂嵴下約2 cm骨膜,防止其從髂骨上剝離以確保骨瓣的血供。股神經(jīng)至股外側(cè)肌諸肌支與旋股外側(cè)血管升支主干起始處關(guān)系密切,神經(jīng)從其前方越過,兩者有時(shí)黏附很緊,需仔細(xì)分離,以免損傷。髂骨瓣植入頭頸部時(shí)特別強(qiáng)調(diào)深度要達(dá)到1.5～2 cm,且骨瓣要位于頭頸部縱軸的中央?yún)^(qū)或附近[2]。

2 結(jié) 果

17例患者均隨訪12～58個(gè)月,平均26.8個(gè)月。17例骨折全部愈合。愈合時(shí)間4～8個(gè)月,平均5.6個(gè)月。所有患者均恢復(fù)原有工作。所有患者術(shù)后未發(fā)現(xiàn)有股骨頭缺血壞死,患肢短縮小于2cm。按Matta髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)12例,良5例。Harris評(píng)分100～84分,平均92.3分。

3 討 論

股骨頸骨折是臨床上常見的骨折,骨折后由于骨折斷端血供受到破壞,常導(dǎo)致骨折不愈合和股骨頭缺血壞死。臨床上對(duì)股骨頸陳舊性骨折骨不連的治療方法存在較大爭(zhēng)議。對(duì)65歲以上高齡患者,比較一致的意見是采用人工關(guān)節(jié)置換[1-3]。但對(duì)青壯年患者,由于人工關(guān)節(jié)使用壽命的限制,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)遠(yuǎn)期療效難以保證,不適合行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。上世紀(jì)對(duì)股骨頸骨折治療一度趨向一期全髖關(guān)節(jié)置換,其后發(fā)現(xiàn)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修較多,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)遠(yuǎn)期療效難以保證,又重新考慮內(nèi)固定治療的可行性[1]。如果股骨頸骨折內(nèi)固定后獲得愈合又未發(fā)生骨壞死,當(dāng)然是最佳選擇。青壯年骨質(zhì)堅(jiān)硬,往往需要強(qiáng)大外力才能造成骨折,股骨頸往往粉碎,多有明顯移位。骨折斷端血供受影響較大,特別是供應(yīng)股骨頭主要血的上支持帶動(dòng)脈最易損傷,有時(shí)連同下支持帶動(dòng)脈損傷,而圓韌帶動(dòng)脈又供血不足,因而股骨頭缺血,以至骨折不愈合或股骨頭缺血壞死。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[1-4]徹底清除骨折斷端內(nèi)阻礙骨生長(zhǎng)的組織、良好的復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定及植入帶血供骨瓣是治療股骨頸骨折骨不連的關(guān)鍵。對(duì)于青壯年股骨頸骨折骨不連,常用以下幾種辦法：(1)截骨術(shù)：通過轉(zhuǎn)子下或轉(zhuǎn)子間截骨矯正下肢負(fù)重力線,改變骨折面水平或減少剪切力,恢復(fù)臀肌張力以促進(jìn)骨折愈合及重建髖關(guān)節(jié)功能。但此手術(shù)改變了股骨頭承受的應(yīng)力,可能存在加速關(guān)節(jié)退變,增加股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)。且截骨后肢體短縮,對(duì)于股骨頸已有吸收者術(shù)后必然導(dǎo)致患肢的嚴(yán)重短縮、跛行,效果不佳。截骨本身也存在導(dǎo)致骨不連的風(fēng)險(xiǎn)[4]。(2)植骨術(shù)：植骨術(shù)分游離植骨和帶血管蒂的肌骨瓣植骨。游離植骨分單純自體或異體骨植骨和吻合血管的游離骨移植。單純植骨無血運(yùn),骨折愈合率低。多數(shù)學(xué)者[1-3]認(rèn)為單純游離植骨治療股骨頸骨折骨不連無效。而吻合血管的游離骨移植,骨塊帶有血運(yùn),明顯提高了骨折愈合率。但切取骨塊技術(shù)較復(fù)雜,需進(jìn)行小血管吻合,需掌握熟練的顯微外科手術(shù)技術(shù)。故此方法難以廣泛開展。而帶血管蒂肌骨瓣移植術(shù)的移植骨瓣帶有血供,是“活骨”植骨,易于存活,愈合過程加速。骨愈合的速度和程度比傳統(tǒng)骨移植快而好。在行開放復(fù)位內(nèi)固定同時(shí),在同一切口內(nèi)利用帶血管蒂肌骨瓣移位植骨,不需進(jìn)行小血管吻合,既可提高療效,又不致使手術(shù)過大、增加手術(shù)難度,手術(shù)簡(jiǎn)便易行。治療股骨頸骨折骨不連常用的帶蒂骨瓣有2種：(1)帶股方肌大轉(zhuǎn)子骨瓣。此骨瓣部位表淺,血管蒂解剖位置恒定,手術(shù)切取方便。但大轉(zhuǎn)子取骨范圍有限,且有部分股方肌的終止部為腱性或部分腱性,此種情況下肌骨瓣血運(yùn)必將受到影響。再者股方肌蒂短而寬厚,旋轉(zhuǎn)欠靈活,強(qiáng)行扭轉(zhuǎn)可致使肌蒂出現(xiàn)一定張力,亦將影響骨瓣血運(yùn)[5]。(2)帶旋股外側(cè)血管升支的髂骨肌骨瓣。與帶股方肌大轉(zhuǎn)子骨瓣相比,在帶旋股外側(cè)血管升支蒂的髂骨瓣中旋股外側(cè)血管升支的位置恒定,易于解剖,髂骨肌骨瓣血管的管徑粗、蒂長(zhǎng),血管蒂根部位于股骨上段,移位非常方便,骨瓣血運(yùn)不易受影響。髂骨有較多采骨量,可塑性較大,易于按骨吸收所形成缺損大小和形狀修削成形。除所取骨瓣外,還可以根據(jù)骨缺損的具體情況,另取新鮮髂骨塊行斷端周圍游離植骨以填補(bǔ)骨缺損,防止股骨頸吸收后造成的肢體短縮。此種方式尤其適用于股骨頸骨折不愈合且頭頸斷端已有明顯吸收者。帶有血管的髂骨瓣嵌入股骨頭后,為其提供了新的血供,有效的防止了股骨頭缺血壞死。本組所有病例術(shù)后骨折全部愈合,肢體短縮﹤2 cm,未發(fā)生股骨頭缺血壞死,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)佳。

由于所取骨瓣需植入股骨頭頸中央?yún)^(qū)域,限于髂骨瓣厚度及內(nèi)固定直徑,目前用于股骨頸骨折的加壓螺釘和角鋼板內(nèi)固定都難以采用,只能采用骨圓針固定骨折。此種固定方式不夠堅(jiān)強(qiáng),較易松動(dòng)導(dǎo)致骨圓針脫出。術(shù)后患者無法早期活動(dòng),臥床時(shí)間久,易發(fā)生深靜脈血栓。故手術(shù)后需規(guī)范進(jìn)行預(yù)防深靜脈血栓治療。因早期對(duì)髖部骨折術(shù)后預(yù)防下肢深靜脈血栓認(rèn)識(shí)不足,在早期的12例中有1例于術(shù)后第17天出現(xiàn)下肢深靜脈血栓,予尿激酶溶栓治療后痊愈。后期的5例予常規(guī)抗凝治療,未發(fā)生深靜脈血栓。

總之,帶血管蒂髂骨瓣植骨治療青壯年股骨頸骨折骨不連是一種理想的治療方法。其操作簡(jiǎn)單,不僅能使骨折愈合,還能有效防止股骨頭缺血壞死和患肢短縮,對(duì)股骨頸已有明顯吸收者尤其適用。

1 Vasilios M,Miguel EC.Femora nonunion neck trantment[J].Clin Orthop,2004,(419)：57-64.

2 陳振光,徐傳達(dá).旋股外側(cè)血管升支髂骨瓣的臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志,1989,12：152.

3 Nilsson LT,Jalovaara P,Franza H,et al.Function after primary hemiarythroplasty and secondary total hip arthroplasty in femoral neck fracture[J].J Arthroplasty,1994,9：369-374.

4 Anglen JO.Intertrochanteric ostetoy for fail intemal fixation of femaorl neck fracture[J].Clin Orthop,1997(341)：175-182.