孫克文 陳建平 趙建妹 邵東 丁炎波

(江蘇省常州市第一人民醫(yī)院消化科,江蘇 常州 213003)

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化失代償期最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,首次出血病死率＞50%,未治療再出血率高達(dá)60%[1]。內(nèi)鏡下治療是目前公認(rèn)的有效方法,但部分患者經(jīng)首次內(nèi)鏡治療后仍不能止血或1周內(nèi)再次大出血,三腔二囊管壓迫放松后再出血,病情危急,后續(xù)處理非常棘手,我科采用短期內(nèi)內(nèi)鏡下再次硬化或(和)組織黏合劑黏堵治療,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2002年1月—2010年2月行急診硬化治療食管靜脈曲張破裂大出血共400例,其中52例首次硬化術(shù)后仍出血不止或于周內(nèi)再次大出血,內(nèi)科治療無效,經(jīng)三腔二囊管壓迫止血,但放松壓迫后出血仍不能控制。52例患者中男性30例,女性22例;年齡 45～82歲,平均年齡54.7歲;乙肝后肝硬化42例,隱匿性肝硬化6例,乙肝后肝硬化合并原發(fā)性肝癌4例;肝功能Child A級3例,B級36例,C級 13例;按中華消化內(nèi)鏡學(xué)會2004年2月修訂的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡下食管靜脈曲張程度[2],首次胃鏡見48例重度曲張,紅色征陽性,見破裂口41例,合并胃靜脈曲張15例;再次胃鏡見41例重度靜脈曲張,見破裂口39例,其中噴射性出血11例,結(jié)節(jié)狀血管突起26例。

1.2 主要設(shè)備 Olympus240/260胃鏡,Cook公司內(nèi)鏡注射針,二腔一囊管(三腔二囊管除去食管囊),5%魚肝油酸鈉(上海信誼產(chǎn)),聚桂醇(陜西天宇產(chǎn)),組織黏合劑(histoacryl,德國產(chǎn),D-TH 膠,廣州白云醫(yī)用膠公司)。

1.3 方法 常規(guī)內(nèi)科搶救措施無效,急診胃鏡檢查確診為食管靜脈曲張破裂大出血,急診行硬化治療,每點注射硬化劑6～12 mL,總量 20～50 mL,平均28.3 mL,血管內(nèi)注射。術(shù)后臥床休息,加強監(jiān)護(hù),并給予抗炎、制酸、止血、降門脈壓治療,觀察患者治療后再出血情況,部分患者仍有活動性出血,予三腔二囊管壓迫,但停止壓迫后再次出血者,插入二腔一囊管牽拉,再行硬化或(和)黏堵治療。黏堵采用組織膠“三明治”法注射：先將碘油充滿注射針,斜行刺入破裂口下方曲張靜脈后注射組織膠,再注入碘油。出血控制,再行硬化治療,或在二腔一囊管牽拉下直接行硬化治療,主要針對出血靜脈,在破裂出血口肛側(cè)端注射,第1針劑量宜大,8～12 mL,使硬化劑在血管內(nèi)彌散,盡量避免上次注射平面,總量較前減少。

1.4 療效判斷[2]治療后72 h內(nèi)無活動性出血。

2 結(jié) 果

52例患者短期內(nèi)再次硬化或(和)黏堵治療,再次硬化治療41例,黏堵加硬化治療11例,1例無效轉(zhuǎn)外科手術(shù),死亡2例。急診止血率為94.2%(49/52)。7例(13.5%)患者出現(xiàn)并發(fā)癥,其中肺部滲出性病變4例,繼發(fā)食管潰瘍大出血1例,食管狹窄2例。

3 討 論

食管靜脈曲張破裂出血(EVB)是常見急癥,病情重,病死率高[3]。內(nèi)鏡下治療是控制EVB的主要方法,一般為套扎及硬化治療,由于套扎對所治療的曲張靜脈有一定要求,胃底靜脈不宜套扎,而食管靜脈太粗也不易套扎,何況對治療視野要求頗高,急診患者一般不選套扎,即使選用套扎,對不能明確具體出血部位但有活動性出血的可疑食管靜脈曲張破裂患者應(yīng)慎重[4]。急診內(nèi)鏡下注射硬化劑是有效的治療方法,操作簡單,技術(shù)及設(shè)備要求低,療效肯定。Wright等[5]報道出血后 30 d內(nèi)累計病死率為20%,內(nèi)鏡治療后仍有可能再出血。部分患者出血后原曲張靜脈減輕,但形成新的破裂口,可能與門脈系統(tǒng)的血流動力學(xué)、凝血機制、治療部位創(chuàng)面修復(fù)等方面的異常有關(guān)。有研究[5]認(rèn)為肝硬化合并肝癌、轉(zhuǎn)氨酶增高、心率控制不滿意等因素與EVB內(nèi)鏡治療后近期再出血有關(guān)。

由于2次硬化治療的間隔時間一般要求為7～10 d[2],而對剛行硬化治療尚未達(dá)1周,而常規(guī)內(nèi)科治療無效,三腔二囊管壓迫血停止壓迫后再次出血,手術(shù)又無機會,積極采取進(jìn)一步預(yù)防出血的措施,如經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)和胃冠狀靜脈栓塞也是止血的好方法,而且內(nèi)鏡治療后再做介入治療,其療效甚至可超過斷流手術(shù)的效果,但一般醫(yī)院不具備常規(guī)開展介入治療的條件。再次硬化治療風(fēng)險較大,但無更好的處理方法。故采用再次內(nèi)鏡下綜合處理,即插入二腔一囊管后牽拉,再進(jìn)行硬化或(和)組織黏合劑黏堵治療。二腔一囊管牽拉壓迫使活動性大出血暫?；驕p輕,視野變清晰,從而快速準(zhǔn)確地完成硬化治療。由于交通支血管的存在,再次硬化宜在破口肛側(cè)端進(jìn)行,使硬化劑彌散后封堵血流。而對食管曲張靜脈多處破裂出血,或曲張靜脈呈瘤狀改變,注射后針眼引起噴射性出血,以及胃底曲張靜脈破裂出血由于硬化劑尚未固化即被稀釋。對普通硬化治療無效者,應(yīng)用組織黏合劑可快速有效地形成血液固化封堵住破裂口。文獻(xiàn)報道[1]應(yīng)用Histoacryl或Histoacryl聯(lián)合硬化劑治療食管胃靜脈曲張出血的止血率85%～100%,出血復(fù)發(fā)率達(dá)3.7%～41%。

由于病情危急,內(nèi)鏡下短期內(nèi)連續(xù)2次硬化及黏堵治療,并發(fā)癥相對較高。硬化劑注入總量較大,針刺過深,且治療時以止血為目的,有時在同一層面可能多次注射,易繼發(fā)食管潰瘍、狹窄。本組發(fā)生2例食管狹窄,其中1例狹窄嚴(yán)重,多次內(nèi)鏡下探條擴(kuò)張(未并發(fā)出血)無效,后經(jīng)手術(shù)治愈。侵入性硬化治療可引起食管嚴(yán)重的透壁性炎癥和壞死,硬化劑可直接由交通支血管到達(dá)肺和胸部而引起胸膜滲出,若合并感染則后果嚴(yán)重。為減少并發(fā)癥,熟練的內(nèi)鏡技術(shù),硬化劑盡量血管內(nèi)注射,避免同一部位、同一平面反復(fù)注射,注射點呈螺旋式上升,以防食管深大潰瘍和狹窄的發(fā)生;硬化劑注射的劑量應(yīng)根據(jù)曲張靜脈直徑、形態(tài)以及出血情況決定,應(yīng)盡量減少每支血管注射點數(shù);硬化劑注射后盡可能滯針10 s,必要時可在針眼遠(yuǎn)端或附近再注射。

難治性食管靜脈曲張破裂大出血病情危重,臨床處理非常棘手,內(nèi)鏡下反復(fù)硬化或(和)黏堵治療,尤其在二腔一囊管牽拉下進(jìn)行,療效確切,相對安全,成為控制難治性出血的首選搶救措施。

1 De F ranchis R,Primignani M.Endoscopic treatments for portal hypertension[J].Semin Liver Disease,1999,19(4)：439-455.

2 中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會.食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案(2003年)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2004,21(3)：149-151.

3 Comar KM,Sanyal AJ.Portal hypertensive bleeding[J].Gastroenterol Clin No rth Am,2003,32(4)：1079-1105.

4 倪燕君,陳世耀,程潔敏,等.內(nèi)鏡聯(lián)合胃底靜脈栓塞治療胃底賁門口靜脈曲張大出血[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2002,9(6)：654-656.

5 Wright AS,Rikkers LF.Current management of portal hypertension[J].Journal of Gastrointestinal Surgery,2005,9：992-1005.