楊志強

體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）治療尿石癥已有20余年歷史，因其具有損傷小、可重復(fù)性強等特點，至今仍然是尿石癥治療的重要手段。我們于1999—2009年采用ESWL治療上尿路結(jié)石3 500例，其中70例（2%）兩次碎石不成功，現(xiàn)分析原因如下。

1 臨床資料

本組共70例，年齡28～65歲，平均年齡46歲。病程1 d～1.5年，平均0.75年。經(jīng)KUB和B超檢查，結(jié)石0.4～2.0 cm。其中陽性結(jié)石68例,陰性結(jié)石2例。

2 方法

依據(jù)結(jié)石不同部位，采取不同的體位［1］。小于1.0 cm的結(jié)石直接碎石，結(jié)石大于1.0 cm、小于2.0 cm的腎結(jié)石，先留置雙J管再行碎石。后續(xù)治療按診療指南[2]執(zhí)行。復(fù)查療效欠佳者，更換電極，重新校準(zhǔn)靶心，調(diào)正水囊，選好合適的能量，再次碎石。

3 結(jié)果

本組70例，經(jīng)再次碎石治療，結(jié)石碎裂排出，治療均獲成功。

4 討論

ESWL治療尿石癥，碎石效果取決于操作過程中的一些具體細節(jié)，主要是選擇電極、結(jié)石定位和能量調(diào)整。

電極使用間隙一般在0.5～3.0 mm，由于病人多、每個病人碎石時間要在40 min左右，加上目前各類碎石機電極更換比較繁瑣，大多數(shù)醫(yī)生用一根電極治療2～3個病人，有的甚至治療更多的病人，這樣就容易出現(xiàn)電極間隙加大的可能。一般情況下，新電極的間隙是0.5 mm，其使用間隙若要控制在0.5～3.0 mm之間，則碎石不應(yīng)超過3個病人。否則，電極兩極間隙就會大于3.0 mm以上，導(dǎo)致能量聚焦的焦斑變大，加大了對病人結(jié)石周圍組織的損傷。因此，為了取得良好的治療效果，并將治療損傷降到最低點，在電極的使用上一定要嚴(yán)格把握。

在碎石過程中，不管采用何種體位，在治療中都會有自覺或不自覺的體位細微變動，這有三方面的原因：⑴由于病人呼吸幅度較大，導(dǎo)致結(jié)石的位置偏離了預(yù)先定好的第二焦點位置。⑵由于較長時間保持一種姿勢，患者感覺較累。⑶由于患者感覺沖擊波疼痛而被動躲避，造成結(jié)石偏離靶心。所以，并不是僅在碎石前將病人固定好就可以了。如果不能適時調(diào)整體位，將會使沖擊波的焦斑打在非結(jié)石處，影響碎石效果，造成患者不應(yīng)該有的組織損傷。因此，對結(jié)石的跟蹤、定位、調(diào)整是結(jié)石治療的重中之重。當(dāng)然，對于X射線定位的碎石機，應(yīng)將X線照射量盡可能地降到最低，以保護患者。

目前廣泛使用的液電碎石機，其高壓電容是最關(guān)鍵的核心部件。以我院KDE-2001型碎石機為例，電容為0.3 μF，其工作電壓要求在8～12 kV之間。低于8 kV，碎石效果不肯定，而高于12 kV，則對患者結(jié)石周圍組織有一定損傷。在碎石初始，一般不應(yīng)用較大能量。如遇到較大結(jié)石，首先使用高能量，例如大于10 kV，有時電極會發(fā)生連擊，使本處于緊張狀態(tài)下的病人受到驚嚇，降低命中率，同時電極磨損也較快。在治療中，當(dāng)遇結(jié)石0.7～0.9 cm時，應(yīng)使用中等能量，即9～10 kV，碎石的效果最好。如果結(jié)石小于0.6 cm，使用10 kV以上的能量，對病人組織損傷較大，血尿也重。如果結(jié)石在1.0～2.0 cm之間，而使用9 kV以下的能量，雖然患者無痛感，但碎石效果較差。所以，在治療時，應(yīng)針對結(jié)石大小，正確選擇電容的放電能量。

在碎石前，一定要將水囊中的空氣排凈，若存有一定量的空氣未排出，會影響沖擊波傳遞，造成能量的損失，操作時只能加大能量，必然會增加對病人的損傷。另外，在碎石過程中，有時水囊中雖沒有空氣，但水并未充滿，在對病人進行調(diào)整定位時，造成水囊疊壓，這會使病人感覺非常不舒服，而且碎石效果也不理想，這從電極的沖擊放電聲響中可判別出來，此種現(xiàn)象一定要避免。

[1]楊志強，張亞強，劉英山，等.體外沖擊波碎石治療膀胱結(jié)石的體位比較[J]．臨床泌尿外科雜志，2003，18（10）：639．

[2]那彥群．中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007:259-307．