劉中

經(jīng)驗(yàn)交流

腹膜后血腫的治療

劉中

腹膜后血腫；治療方法；手術(shù)指征

腹膜后血腫為腹腰部損傷的常見(jiàn)并發(fā)癥，約占10%～40%，可因直接或間接暴力造成。當(dāng)合并其他臟器損傷時(shí)，往往被復(fù)合傷臨床表現(xiàn)所掩蓋，從而增加了診斷處理的復(fù)雜性和困難性［1］。我院外科2003年2月—2009年10月共收治因外傷引起的腹膜后血腫43例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組43例，男31例，女12例；年齡6～73歲，平均41歲。其中車禍傷21例，高處跌傷11例，鈍器擊傷6例，刀砍傷、刺傷4例，火器傷1例。有休克癥狀24例。病因包括骨盆骨折11例，腎周圍血腫8例，腎蒂傷、腎破裂傷6例，脊椎骨折6例，腹膜后血管損傷5例，升結(jié)腸破裂3例，降結(jié)腸破裂2例，十二指腸損傷1例，胰腺損傷1例。

2 治療方法

本組行非手術(shù)治療8例，主要措施是止血、輸血、抗炎、補(bǔ)液及對(duì)癥處理。手術(shù)治療35例，外傷至手術(shù)時(shí)間2～52 h，平均4 h。手術(shù)方式有剖腹探查12例，腎切除、腎修補(bǔ)術(shù)7例，骨折內(nèi)固定術(shù)5例，結(jié)腸造瘺二期修復(fù)5例，髂內(nèi)血管結(jié)扎4例，十二指腸和胰腺損傷修補(bǔ)造瘺各1例。有輸血者輸血量分別為400～2 400 mL不等。

3 結(jié)果

手術(shù)死亡2例，1例因術(shù)中大量出血死亡，1例術(shù)后因顱腦外傷、腎功能衰竭死亡。非手術(shù)者死于心律失常1例，因脊椎骨折高位截癱1例。39例痊愈出院。

4 討論

外傷性腹膜后血腫的病因?yàn)楦鼓ず笈K器（胰、腎、十二指腸）損傷、骨盆或下段脊椎骨折和腹膜后血管損傷。巨大腹膜后血腫常見(jiàn)于脊椎骨折、骨盆骨折伴血管損傷，約占腹膜后血腫的2/3。腹膜后間隙介于壁層腹膜與腹內(nèi)筋膜之間，其內(nèi)為大量疏松結(jié)締組織，可容納約4 000 mL液體。腹膜后發(fā)生血腫能引起嚴(yán)重的失血性休克，如搶救不及時(shí)，可危及生命。

對(duì)腹膜后血腫的處理，關(guān)鍵是對(duì)損傷的腹部臟器和脊椎、骨盆骨折的傷情作出準(zhǔn)確的判斷。腹部開放性損傷發(fā)生的腹膜后血腫，如穿透?jìng)案鼓ず笈K器和血管，急癥手術(shù)處理腹內(nèi)臟器傷后，應(yīng)進(jìn)一步探查腹膜后血腫，以防漏診。穿透?jìng)按笱軗p傷伴腹膜后血腫多需探查［2］。對(duì)閉合性腹部損傷，則應(yīng)仔細(xì)了解受傷的部位、暴力的大小，并動(dòng)態(tài)觀察病情的變化。

脊椎、骨盆骨折一般多由車禍、高處墜落等強(qiáng)大暴力所致。這種損傷出血量大，所并發(fā)的腹膜后血腫范圍也較廣泛，嚴(yán)重者伴有腹膜后大血管撕裂出血，可立即因大量失血而死亡。對(duì)確認(rèn)僅有骨折而無(wú)大血管或臟器損傷的巨大腹膜后血腫，一般不必切開后腹膜探查。這是因?yàn)楣钦勖娴臐B血、小血管的出血，可依靠完整的后腹膜加以限制而止血。如盲目切開張力很大的后腹膜探查血腫，可能無(wú)法找到出血來(lái)源，非但不能止血，反而導(dǎo)致滲血不止，危及生命。此時(shí)應(yīng)大量輸血、補(bǔ)液，應(yīng)用止血藥物、抗生素等，并密切觀察病情變化。對(duì)骨盆骨折伴有髂內(nèi)動(dòng)、靜脈撕裂，膀胱、尿道、直腸損傷，腹股溝部觸不到動(dòng)脈搏動(dòng)，腹膜后血腫迅速擴(kuò)大，有搏動(dòng)性腹膜后血腫的，則應(yīng)作急診手術(shù)探查。

腎臟損傷一般是由腰、背部或上腹部直接暴力所致，或由高處墜落，腳或臀部著地的間接暴力所致。傷后出現(xiàn)腰脅部疼痛，腎周血腫伴尿外滲時(shí)，可引起劇痛，如腎孟或輸尿管內(nèi)血塊堵塞時(shí)，則出現(xiàn)腎絞痛。大部分病人伴血尿，診斷并不因難。對(duì)于小范圍的腹膜后腎周圍血腫，如無(wú)搏動(dòng)和繼續(xù)擴(kuò)大的跡象，且X線、B超檢查證實(shí)未傷及腎集合系統(tǒng)，不必切開后腹膜探查，可行非手術(shù)治療。這是由于損傷的腎組織多能自行愈合，腎周血腫可被吸收或機(jī)化。若傷及腎蒂，腎周的腹膜后血腫處可觸及破裂腎臟的碎塊，血腫迅速增大且有搏動(dòng)性，則應(yīng)切開后腹膜探查血腫，并作相應(yīng)處理。

鈍性腹部傷可致升、降結(jié)腸破裂。由于升、降結(jié)腸均系腹膜間位，傷后早期腹痛較輕，加之微小的系膜血管傷或黏膜下層與肌層之間的損傷，可導(dǎo)致結(jié)腸延期穿孔，故早期診斷因難，但便血為其重要癥狀，應(yīng)引起重視。對(duì)升、降結(jié)腸破裂所致的腹膜后血腫，應(yīng)仔細(xì)探查，以免漏診。

十二指腸、胰腺的損傷一般是由上腹部前后暴力擠壓所致。十二指腸損傷后，早期僅有上腹部隱痛和輕度壓痛，容易忽視。典型的腹膜刺激征常在48～72 h后出現(xiàn)，較易漏診。十二指腸損傷后，血液、膽汁、胰液流至腹膜后，形成胰十二指腸區(qū)腹膜后血腫，并以黃染、含氣的血性液為其特征。手術(shù)探查時(shí)如發(fā)現(xiàn)十二指腸附近腹膜后有血腫、組織被膽汁染黃或在橫結(jié)腸系膜根部有捻發(fā)音，應(yīng)強(qiáng)烈懷疑十二指腸腹膜后破裂的可能［3］。姜軍等［4］認(rèn)為，有以上任何疑點(diǎn)，均應(yīng)作Kocher切口探查十二指腸降部與橫部。十二指腸破裂早期手術(shù)對(duì)于提高生存率非常重要。胰腺損傷的病死率高達(dá)20%左右，其內(nèi)出血量一般不大，腹膜炎體征也無(wú)特異性，關(guān)鍵是思想上要重視。凡在手術(shù)探查時(shí)發(fā)現(xiàn)胰腺附近有血腫者，應(yīng)將血腫切開，檢查出血來(lái)源。即使是小血腫，也不應(yīng)忽視。

處理腹膜后血腫的原則是：⑴積極防治休克；⑵防治感染；⑶注意有無(wú)腹膜后臟器損傷，并給予相應(yīng)處理；⑷腹膜后大血管破裂應(yīng)予以修補(bǔ)或結(jié)扎；一般較小血管破裂可不予處理，血腫多能自行吸收。

[1]鄭通標(biāo),彭海峰,段君英.創(chuàng)傷性腹膜后血腫的診斷和治療[J].中國(guó)普通外科雜志,2002,11（12）：719.

[2]李民學(xué).創(chuàng)傷性腹膜后血腫84例治療分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志, 2008,8（16）：3922.

[3]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：429-430.

[4]姜軍,范林軍.腹部空腔臟器傷的診斷及剖腹探查[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2003,23（7）：389.

（收稿：2009-12-20修回：2010-02-16）

（責(zé)任編輯孔棣）

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10.3969/j.issn.1007-6948.2010.05.036

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