巫文強，王旭東，凌素舫

皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣是利用神經(jīng)營養(yǎng)血管為血供的軸型皮瓣,由Bertelli(1991)首先報道。吳農(nóng)欣等[1]認為，此類皮瓣的出現(xiàn)，為創(chuàng)面修復特別是肢端的創(chuàng)面修復提供了一種簡便實用的方法。因其具有重建感覺之條件，手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，深受創(chuàng)傷修復外科醫(yī)生的青睞。我院自2006年5月—2007年12月對48例手指中、末節(jié)掌側(cè)及指端缺軟組織缺損患者采用含指背皮神經(jīng)背側(cè)支的神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復，獲得良好的臨床效果。

1 一般資料

本組共48例，男35例，女13例；年齡18～46歲，平均32歲。受傷原因：切割傷27例，擠壓傷12例，挫裂傷9例。創(chuàng)指位于：示指19指，中指14指，環(huán)指11指，小指4指。指腹及指端皮膚軟組織缺損伴骨外露23例，中末節(jié)掌側(cè)軟組織缺損25例。缺損范圍1.5×1.0 cm～3.0×2.0 cm。

2 手術(shù)方法

均以手指近側(cè)指間關(guān)節(jié)近端約1.0 cm處為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點，蒂部寬約0.8 cm,受區(qū)與旋轉(zhuǎn)點的距離為皮瓣蒂的所需長度；以指背皮神經(jīng)支的走行線為縱軸，在手掌背側(cè)適當位置設計皮瓣；皮瓣的切取面積略大于創(chuàng)面。在氣囊止血帶控制下，先切開皮瓣近端，顯露皮神經(jīng)指背支，根據(jù)其所在的確切部位，適當調(diào)整皮瓣的位置，以確保皮神經(jīng)位于皮瓣及蒂部中央。切開皮瓣兩側(cè)緣，在伸肌腱淺層游離皮瓣，將其攜帶的淺靜脈近端結(jié)扎。在皮瓣與創(chuàng)面之間作齒狀切開成明道，并向兩側(cè)分離,以增加明道的容積。切取蒂部時應保留0.5～1.0 cm寬的皮下筋膜組織，以避免損傷神經(jīng)旁血管叢。松開止血帶，觀察皮瓣血運良好，將皮瓣旋轉(zhuǎn)引至受區(qū)修復創(chuàng)面,將皮瓣的指背皮神經(jīng)支與受區(qū)指神經(jīng)斷端吻合。供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或取全厚皮片移植。

3 結(jié)果

本組48例中有6例術(shù)后出現(xiàn)皮瓣靜脈回流障礙，表現(xiàn)為皮色暗紫，毛細血管充盈反應偏快，腫脹，張力性水皰。經(jīng)拆除部分縫線，抬高患肢，輔以高壓氧治療，皮瓣皮色逐漸轉(zhuǎn)為紅潤。48例皮瓣全部成活。術(shù)后隨訪3～12個月，患指修復后外觀滿意，質(zhì)地柔軟，彈性好，無痛覺過敏，兩點辨別覺為7～10 mm。手功能按TAM法評定，優(yōu)32指、良13指、可3指，優(yōu)良率93.7%。

4 討論

指背神經(jīng)為橈神經(jīng)淺支和尺神經(jīng)手背支的末稍分支，分布于掌指關(guān)節(jié)和近節(jié)手指背側(cè)皮膚。皮神經(jīng)伴行血管直徑為0.2～0.4 mm,一般為1～2支，與神經(jīng)約4 mm距離伴行，走行中可穿入神經(jīng)并與神經(jīng)中央血管相吻合，與皮神經(jīng)的穿動脈交通,隨神經(jīng)而分布，與真皮下血管、皮下血管形成廣泛吻合，構(gòu)成網(wǎng)狀供血系統(tǒng)，是皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣成活的解剖學基礎[2]。在手外科中，手指中、末節(jié)掌側(cè)皮膚軟組織缺損伴有骨、關(guān)節(jié)、肌腱等深層組織損傷或外露，通常需要皮瓣移位或移植才能完成創(chuàng)面覆蓋。采用傳統(tǒng)的鄰指皮瓣、交臂皮瓣等隨意皮瓣修復，則有病程長、需二次手術(shù)斷蒂，同時皮瓣外觀與感覺差的缺點。而指背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣屬于局域性組織瓣，具有局部皮瓣的所有優(yōu)點外,同時還具有皮瓣位置表淺、不損傷主干血管、手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小、血運可靠、質(zhì)地柔軟、耐磨。更重要的是皮瓣內(nèi)含有可供吻合的神經(jīng)，以便重建良好的感覺，防止萎縮而影響功能與外觀，最大限度地做到“生理性”修復。該皮瓣的缺點：皮瓣內(nèi)不含知名動脈，皮瓣切取的面積受到一定的限制；術(shù)后易出現(xiàn)皮瓣腫脹、張力性水皰、皮色暗紫等靜脈回流障礙現(xiàn)象；皮瓣供區(qū)相對暴露，影響美觀，同時損失一條皮神經(jīng)，有供區(qū)感覺喪失和形成痛性神經(jīng)瘤的可能。術(shù)中注意事項:皮瓣設計成網(wǎng)球拍狀,旋轉(zhuǎn)點不超過近側(cè)指間關(guān)節(jié),蒂部要保留足夠的寬度，避免損傷蒂部筋膜；皮瓣轉(zhuǎn)移時應注意蒂部的長度,宜采取明道轉(zhuǎn)移，縫合時行減張縫合；結(jié)扎皮瓣蒂部遠端淺靜脈干,以改善靜脈回流,減輕皮瓣腫脹[3]；皮瓣內(nèi)預留足夠長度的皮神經(jīng),以便與受區(qū)神經(jīng)斷端吻合。

[1]吳農(nóng)欣，徐永清.皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的動脈血供與靜脈回流[J].實用手外科雜志,2007,21(2):96.

[2]侯春林,顧玉東.皮瓣外科學[M].上海:上?？茖W技術(shù)出版社,2006：568-574.

[3]張世民，王保山，曹艷,等.遠端蒂指背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復指腹創(chuàng)傷缺損[J].中華顯微外科雜志,2006,29(5)：331.