陳友法，曹敏霞，葉勇斌

急性膽囊管結石嵌頓的腹腔鏡治療

陳友法，曹敏霞，葉勇斌

目的：總結腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊管結石嵌頓的經驗。方法：對42例患者行腹腔鏡探查/治療，7例中轉開腹，35例行腹腔鏡膽囊切除術。結果：1例術后出血，經保守治療治愈；1例結石落入膽總管，術后行EST取石痊愈；4例術后出現膽漏，經通暢引流痊愈。29例隨訪0.5～5年，無膽管炎、膽管狹窄及殘余結石情況發(fā)生。結論：隨著臨床經驗的積累，腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊管結石嵌頓是安全可行的。

腹腔鏡膽囊切除術；膽囊管結石；急性嵌頓

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)因其創(chuàng)傷小、恢復快而成為目前治療膽囊結石的金標準。然而當結石嵌頓于膽囊管時，因膽囊三角區(qū)粘連、水腫明顯，解剖困難，易損傷膽管，為腹腔鏡膽囊切除術中較困難、復雜的一種類型。我院于2001年7月—2009年6月對42例急性膽囊管結石嵌頓患者施行腹腔鏡探查/治療，取得了滿意療效，現報道如下。

1 臨床資料

本組共42例，男17例，女25例；年齡33～72歲，平均49.3歲。既往均無黃疸及胰腺炎病史，有膽結石反復發(fā)作史者26例。本次病程6～74 h，平均29.3 h。表現為右上腹疼痛、壓痛及不同程度的肌緊張，多伴惡心嘔吐；25例疼痛放射至右肩背部，36例伴有不同程度的發(fā)熱（體溫37.9～40.8℃）。合并原發(fā)性高血壓病6例，Ⅱ型糖尿病3例，冠心病2例，乙型肝炎2例，腦梗塞后遺癥1例?；?7例WBC為10.6×109/L～23.8×109/L，中性粒細胞升高。經B超明確診斷為膽囊管結石嵌頓者10例，經CT確診者7例。B超均提示膽囊體積增大，膽囊長徑10.6～14.2 cm，其中36例膽囊壁不同程度增厚，厚度為0.3～1.1 cm，部分膽囊壁呈夾心樣改變，膽囊腔內有絮狀漂浮物，膽囊周圍不同程度積液。均未發(fā)現膽總管結石及病理性擴張。

2 手術方法

膽囊減壓：對膽囊積膿（積液）、膽囊張力高、抓持不易或影響膽囊三角暴露者，先行膽囊體部穿刺或電鉤灼孔減壓。不能將孔開得過大，且盡量避免在膽囊底部灼孔，以免結石落入腹腔。

Calot三角解剖：初步明確膽囊壺腹的位置（大多因膽囊張力極高而使原有的壺腹部無法明確辨認）后，用電鉤打開或直接用分離鉗撕開部分漿膜層，以吸引器部分或完全替代分離鉗分離Calot三角。吸引器緊貼膽囊壁向頸管部作一定力度的反復單向鈍性剝離，邊沖洗邊分離，剔除無用的組織，間斷吸除視野區(qū)的液體及一些游離破碎組織。遇有明顯的出血點，直視下用分離鉗鉗夾電凝。如此鈍性解剖，直至Calot三角重要結構的良好顯露。

膽囊管的處理：膽囊管顯露清楚后，根據嵌頓結石位置及術中情況采取相應處理。對結石距膽總管有一定距離（約0.5～1.5 cm）的近膽囊段、中段膽囊管結石嵌頓者，且膽囊管輕度擴張的20例，按常規(guī)用鈦夾鉗夾處理膽囊管。對結石距膽總管較近（約＜0.5 cm）之近肝外膽管段結石嵌頓的11例，6例將結石推擠入膽囊壺腹區(qū)，明顯延長了可處理的膽囊管；5例無法推動嵌頓結石，將結石嵌頓處遠端的膽囊管予以橫形或“T”形切開，取出結石后進一步處理膽囊管。對于無法用一個鈦夾完全夾閉的明顯擴張的膽囊管，用鈦夾階梯施夾法完成9例；預計鈦夾處理不夠牢靠的5例，采用縫線縫扎法，3例“8”字縫合，2例寬短的膽囊管殘端間斷縫合關閉。

腹腔引流管：32例在winslow孔區(qū)放置腹腔皮管引流。28例術后2～3 d拔除；1例術后前3 d每24 h引流出100～350 mL的血性液體，經靜脈使用止血藥物，第5 d引流量減少至10 mL拔除；3例術后有膽汁樣液體引出，保持引流通暢，2例第6、9 d無明顯引流液拔除，1例術后45 d經持續(xù)夾管無明顯不適，并經引流管造影，無造影劑外溢后拔除。

3 結果

本組有5例因Calot三角致密粘連無法解剖顯露膽囊管，2例術中出血，均中轉開腹，中轉率16.7%。35例LC平均手術時間90 min(65～145 min)。1例術后出血，保守治療治愈；1例術后第1 d即出現黃疸、腹痛而轉院，通過B超、MRCP及ERCP明確為膽總管結石3枚，經EST取石后痊愈；1例術后1周出現肝周膽汁樣液體積聚，經B超定位置管引流痊愈；3例術后出現膽漏，經6～45 d引流后治愈。其余病例術后均恢復良好。其中29例隨訪0.5～5年，無膽管炎癥狀發(fā)生，B超檢查未見膽管狹窄及殘余結石。

4 討論

急性膽囊管結石嵌頓，膽囊壁及Calot三角呈現嚴重充血水腫，甚至在發(fā)病短期內即可能出現膽囊壁的壞疽、穿孔。與擇期LC相比，其具有以下臨床病理特點：⑴膽囊明顯腫大，張力高，膽囊壁炎性纖維化增厚，不利于操作。⑵膽囊周圍及Calot三角區(qū)充血水腫，炎性浸潤，組織脆性增加，分離時滲血多。⑶有反復發(fā)作史者，Calot三角可成致密粘連，甚至呈冰凍樣改變，解剖層次不清，分離難度大，不易顯露辨認重要結構。⑷膽囊管明顯增粗，殘端的處理較困難。⑸膽囊管嵌頓結石的處理有時非常棘手，尤其是近肝外膽管段結石，處理不當結石容易落入膽總管。

Calot三角的正確解剖、“三管一壺腹”(膽囊管、膽總管、肝總管及膽囊壺腹)的良好暴露是手術成功的前提，也是周圍重要臟器避免醫(yī)源性損傷的關鍵。要恪守不任意鉗夾、結扎或切斷任何不明確的結構的原則[1]。在分離Calot三角時，我們積極主張用吸引器鈍性處理。筆者體會：⑴此類膽囊及周圍組織質脆，分離易出血，吸引器在分離時可進行及時有效地沖洗吸引，始終保持清晰的手術視野。⑵吸引器邊沖洗邊分離、間斷吸引，可謂集分離、沖洗及吸引于一體，克服了分離、沖洗吸引需要更換操作器械的不連貫缺點，能有效節(jié)省手術時間。⑶利用吸引器的鈍性分離，可減少因分離鉗、電鉤等銳性分離可能造成的重要結構的醫(yī)源性損傷。在具體的操作過程中，我們還注意到，吸引器鈍性分離時，對施壓的力度要有一定的把握，以能與膽囊壁靠攏為度，向下進行單向反復多次的剝離，不能急于求成。力度過大會造成僵硬質脆的膽囊管破裂，甚至橫斷，給后期的處理帶來極大的困難，同時也可能將膽囊管內的結石推入膽總管。

根據膽囊管嵌頓結石的部位，可分為近膽囊段、中段、近肝外膽管段結石嵌頓。如膽囊管較長，結石嵌頓于膽囊管的近膽囊段或中段，近肝外膽管段能上鈦夾，并不會造成膽總管狹窄，處理不會很困難。如結石嵌頓于近肝外膽管段，處理有時會十分棘手。對于結石相對松動者，可試圖將結石推擠入膽囊壺腹區(qū)，從而將可處理的膽囊管延長。上述方法無效時，可在結石近膽囊側橫形或“T”形切開膽囊管（“T”形的縱臂應向膽囊方向延伸），取出結石后處理膽囊管殘端。在處理嵌頓結石時應小心操作，動作輕柔，以免將結石或其碎塊擠入膽總管。本組有1例，術中將3枚小結石推擠入膽總管，術后第1 d即出現膽總管梗阻癥狀。我們體會，在切開膽囊管取結石時，于結石下方用分離鉗暫時夾閉膽囊管，對預防結石落入膽總管有很大幫助。

膽囊管的處理，對于膽囊管無顯著增寬者，我們有21例按常規(guī)用鈦夾夾閉。若膽囊管殘端因結石等因素變得明顯粗大時，由于缺乏特大號的鈦夾及鈦夾鉗，我們采用鈦夾階梯施夾法完成9例。鈦夾盡量夾在同一平面，以減少膽漏的機會。有時為了將鈦夾盡可能夾到膽囊管的對側，會用力提拉膽囊并用鈦夾鉗用力叉壓膽囊管，如此操作可能會導致脆硬的膽囊管斷裂而使處理更困難，所以操作的力度要有分寸。本組曾有1例，后改為縫線縫扎閉合。對于殘端距膽總管距離較短、用鈦夾鉗夾有脫落膽漏之虞者，我們主張用縫線縫扎閉合，本組有5例使用。

LC后放置引流，可減少術后發(fā)熱的時間和程度，并可作為有無出血及膽漏的觀察窗口，大大提高了安全性，是減少LC術后并發(fā)癥的又一重要措施。放置引流管的指征：⑴膽囊周圍及Calot三角粘連嚴重，創(chuàng)面大，滲血多。⑵膽囊因積膿（積液）施行了術中減壓或分破膽囊，局部污染重。⑶腹腔內有較多炎性滲出液。⑷膽囊動脈解剖不清，未明確鉗夾。⑸膽囊管殘端閉合不理想。引流時間應根據引流量及引流液性狀而定，拔管以逐步退管為宜。若局部炎癥不重，Calot三角解剖清晰，也可不放引流管。本組除3例外，其余均放置腹腔引流管，有4例因為引流管的放置使相應并發(fā)癥得到了及時恰當的處理，未出現嚴重后果。

應用腹腔鏡治療急性膽囊管結石嵌頓要嚴格掌握適應證,對于三管合流部炎癥較重,解剖需要60 min以上的病例,以及嵌頓結石的位置無法確認或術野展開困難的病例應及時中轉開腹[2]。不能盲目追求LC的成功率，適時的中轉手術是值得提倡的[3]，有時不失為一種明智的選擇。

[1]張金芳．腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷的原因與預防[J]．中國中西醫(yī)結合外科雜志，2006，12(2)：167.

[2]宋新，周雷，周偉，等．膽囊嵌頓結石腹腔鏡手術的探討[J]．中國中西醫(yī)結合外科雜志，2005，11(4)：294.

[3]龔義偉，李海濱，黃志紅．腹腔鏡膽囊切除術中Calot三角復雜情況的處理體會[J]．微創(chuàng)醫(yī)學，2007，2(5)：479.

（收稿：2009-12-26修回：2010-03-22）

（責任編輯秦鳴放）

R657.4+2

A

1007-6948(2010)05-0585-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2010.05.026

浙江省杭州市余杭區(qū)第三人民醫(yī)院普外科（杭州311115）