尹慶水

雜志簡(jiǎn)介

進(jìn)一步提高復(fù)雜寰樞椎脫位的治療水平

尹慶水

寰樞關(guān)節(jié)；脫位；外科手術(shù)

近20年來(lái)，寰樞椎脫位的臨床治療水平不斷提高。目前根據(jù)臨床分型，有以下治療方式可供選擇：可復(fù)性寰樞椎脫位一般采取后路寰樞椎椎弓根釘棒內(nèi)固定；難復(fù)性寰樞椎脫位采用Ⅰ期經(jīng)口前路松解+后路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)或前路經(jīng)口寰樞椎復(fù)位鋼板（transoral atlantoaxial reduction plate，TARP）內(nèi)固定術(shù)；不可復(fù)性寰樞椎脫位常采用經(jīng)口前路減壓或/和后路枕頸內(nèi)固定術(shù)。大多數(shù)寰樞椎脫位患者通過(guò)上述手術(shù)方法能夠獲得有效的治療，但臨床上仍有少部分較復(fù)雜的病例不適于使用上述常規(guī)方法；或采用這些方法有困難而被迫應(yīng)用一些姑息療法消極處理，療效較差；還有一些病例醫(yī)生對(duì)其也束手無(wú)策。對(duì)此類寰樞椎脫位的復(fù)雜性要有充分的認(rèn)識(shí)，要認(rèn)真分析其復(fù)雜因素，再根據(jù)不同的復(fù)雜因素采取特殊的個(gè)性化治療方法，使其得到積極有效的治療。不宜草率，消極處理，更不宜進(jìn)行盲目失當(dāng)?shù)闹委煟駝t非但不能達(dá)到預(yù)期的療效，甚至還可能加重病情，使病人失去治愈機(jī)會(huì)。

這些復(fù)雜寰樞椎脫位通常伴有一種或一種以上的復(fù)雜因素：（1）伴有骨質(zhì)疏松的難復(fù)性寰樞椎脫位，釘?shù)蕾|(zhì)量差；（2）顱底凹陷癥伴寰樞椎脫位、寰枕融合、C2～C3先天性融合，應(yīng)力集中在寰樞關(guān)節(jié)，使其承受應(yīng)力的負(fù)荷加大；（3）脫位的寰樞椎之間及齒突周圍充滿骨痂即骨性融合，這在以前往往被認(rèn)為是不可復(fù)性；（4）合并有下頜關(guān)節(jié)僵直的難復(fù)性寰樞椎脫位，患者無(wú)法張口，咽后壁顯露困難；（5）寰樞椎后部解剖結(jié)構(gòu)畸形變異，椎弓根細(xì)小而不規(guī)則，后部椎弓根置釘困難；（6）寰樞椎前部解剖結(jié)構(gòu)畸形變異，解剖標(biāo)志不清，前路樞椎逆向椎弓根釘置釘困難；（7）枕頸后路已做過(guò)減壓手術(shù)，無(wú)后路固定條件；（8）寰樞椎前后路內(nèi)固定術(shù)后內(nèi)固定松脫再脫位，需要翻修治療；（9）上頸椎腫瘤或結(jié)核伴有寰樞椎不穩(wěn)；（10）顱底交界處復(fù)雜畸形：斜坡扁平、前移，齒突陷入過(guò)深，整個(gè)基底部偏高，常規(guī)經(jīng)口入路無(wú)法顯露該部位。這些復(fù)雜因素不同程度地影響了寰樞椎常規(guī)治療的實(shí)施和臨床效果。

針對(duì)上述復(fù)雜因素要予以充分認(rèn)識(shí)，正確判斷，要仔細(xì)了解病史、癥狀體征和影像學(xué)變化，根據(jù)不同情況分別采取不同的個(gè)性化特殊治療方法：（1）對(duì)于伴有骨質(zhì)疏松的寰樞椎脫位者，宜采用抗拔出力強(qiáng)的TARP-Ⅲ手術(shù)。（2）對(duì)于較復(fù)雜的顱脊交界畸形，如顱底凹陷癥及寰枕和C2～C3先天性融合同時(shí)伴有寰樞脫位的病人，宜采取TARP-Ⅲ手術(shù)，以提高抗寰樞之間較大的屈曲脫位的應(yīng)力。（3）對(duì)于行后路枕大孔減壓術(shù)后無(wú)效或療效差的寰樞椎脫位患者，無(wú)論從減壓角度或是從穩(wěn)定角度來(lái)看，都只能采用TARP-Ⅲ手術(shù)。（4）對(duì)于先天顱脊交界畸形伴病史較長(zhǎng)的寰樞椎脫位，在脫位的寰樞椎之間和齒突周圍充滿大量骨痂或已骨性融合，常規(guī)方法不能復(fù)位的病人，宜切除寰椎前結(jié)節(jié)，深部磨削齒突和周圍的骨痂，在廣泛松解的基礎(chǔ)上再行具有良好復(fù)位作用的TARP-Ⅲ手術(shù)，獲得滿意的復(fù)位和減壓。（5）對(duì)于陳舊性齒突骨折移位畸形愈合，同時(shí)合并有下頜關(guān)節(jié)陳舊骨折關(guān)節(jié)僵直、張口困難的寰樞椎脫位病人，只能采用經(jīng)口咽下頜骨劈開(kāi)入路、齒突截骨復(fù)位、TARP-Ⅱ或TARP-Ⅲ手術(shù)。（6）對(duì)于上頸椎解剖結(jié)構(gòu)畸形的寰樞椎脫位者，先采用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)—快速成型（computer aided design-rapid prototyping，CAD-RP）技術(shù)復(fù)制出寰樞椎脫位1∶1的立體實(shí)物模型，然后在實(shí)物模型上進(jìn)一步設(shè)計(jì)手術(shù)方案，明確進(jìn)針點(diǎn)及角度，進(jìn)行模擬手術(shù)，選擇內(nèi)固定器規(guī)格，熟練操作，進(jìn)而精確地實(shí)施個(gè)性化TARP-Ⅲ手術(shù)。（7）對(duì)于上頸椎后方結(jié)構(gòu)畸形（如椎弓根細(xì)小）的可復(fù)性寰樞椎脫位病人，采用CAD-RP技術(shù)制作置釘導(dǎo)向模板，行寰樞后路椎弓根釘棒固定或寰椎側(cè)塊釘、樞椎椎板釘固定精確置釘。（8）對(duì)于寰樞前路或后路手術(shù)內(nèi)固定失效、寰樞椎再次脫位者，宜行TARP翻修術(shù)，取出前路或后路手術(shù)后失效的內(nèi)固定器，再行TARP手術(shù)。（9）對(duì)于顱底陷入過(guò)深的患者，采用經(jīng)口上腭切開(kāi)或上頜骨劈開(kāi)擴(kuò)大入路，使術(shù)野得以充分顯露。（10）對(duì)于上頸椎腫瘤、結(jié)核等病變所導(dǎo)致的寰樞椎不穩(wěn)，宜采用Ⅰ期前后路病灶清除和后路內(nèi)固定術(shù)。

上述具有針對(duì)性的個(gè)性化特殊處理手段，雖然方法各異，但原則仍然是松解、減壓、復(fù)位和內(nèi)固定?？梢詫⑵錃w納為四大關(guān)鍵技術(shù)：

（1）TARP-Ⅲ手術(shù)。

TARP-Ⅲ是由TARP-Ⅰ和TARP-Ⅱ發(fā)展而來(lái)的第三代經(jīng)口寰樞椎復(fù)位鋼板，固定方式由原來(lái)的樞椎椎體螺釘固定改為樞椎椎弓根釘或關(guān)節(jié)突釘固定。這種以樞椎逆向椎弓根釘置釘方法為特點(diǎn)的TARP-Ⅲ手術(shù)，由于選擇了骨密度質(zhì)量良好的椎弓根或關(guān)節(jié)突釘?shù)?，釘?shù)篱L(zhǎng)度由14～22 mm增至26～34 mm，因此大大加強(qiáng)了固定的力學(xué)強(qiáng)度，降低了術(shù)后松釘再脫位的并發(fā)癥。TARP-Ⅲ手術(shù)對(duì)于顱底交界復(fù)雜畸形（寰枕融合、C2～C3先天融合）、負(fù)荷較大應(yīng)力的寰樞關(guān)節(jié)固定（類似枕頸固定）以及骨質(zhì)疏松患者的寰樞關(guān)節(jié)固定更具力學(xué)優(yōu)勢(shì)。

（2）深部磨削減壓技術(shù)。

對(duì)于一些不可復(fù)性寰樞椎脫位或寰樞之間、齒突周圍充滿骨痂并骨性融合的松解和減壓，這項(xiàng)技術(shù)是不可替代的，也是復(fù)位前松解的基本技術(shù)。

（3）CAD-RP技術(shù)。

對(duì)上頸椎復(fù)雜畸形的復(fù)位矯形和置釘操作困難的病例起到了重要作用。它可以在術(shù)前通過(guò)CAD工作站對(duì)病變結(jié)構(gòu)進(jìn)行三維重建和虛擬復(fù)位矯形，選擇內(nèi)固定器的大小和預(yù)彎合適形狀，設(shè)計(jì)釘?shù)赖奈恢谩㈤L(zhǎng)度、方向和置釘導(dǎo)板；在術(shù)前通過(guò)RP技術(shù)復(fù)制1∶1的立體原型和制造打印置釘導(dǎo)板，進(jìn)行模擬手術(shù)，熟練操作，在術(shù)中指導(dǎo)手術(shù)過(guò)程，然后通過(guò)置釘導(dǎo)板達(dá)到精確置釘?shù)哪康摹?/p>

（4）擴(kuò)大入路技術(shù)。

以上腭切開(kāi)擴(kuò)大入路來(lái)處理咽后壁常規(guī)入路無(wú)法達(dá)到的一些顱脊交界畸形、病變位置過(guò)高的病例，使斜坡得到充分顯露；對(duì)各種原因（如頜關(guān)節(jié)僵直等）引起張口困難而使咽后壁無(wú)法正常顯露的病例，行下頜骨切開(kāi)擴(kuò)大入路（不必切舌）即可充分顯露咽后壁，顯露上頸椎前部結(jié)構(gòu)，從容地處理寰樞椎脫位。

綜上所述，對(duì)于復(fù)雜的寰樞椎脫位，要充分認(rèn)識(shí)，積極處理，不可放棄，只要掌握了TARP-Ⅲ技術(shù)、深部磨削減壓技術(shù)、CAD-RP數(shù)字化技術(shù)及經(jīng)口擴(kuò)大入路等四大關(guān)鍵技術(shù)，一些復(fù)雜寰樞椎脫位就能夠獲得有效的治療。

R684.7

A

1674-666X(2010)03-0165-02

2010-08-29；

2010-09-10）

（本文編輯 白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2010.03.001

510010廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科醫(yī)院

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上頸椎疾患專題