唐向盛，譚明生，移 平，楊 峰

腰椎滑脫癥的手術(shù)治療方式多樣且存在爭議。隨著新型內(nèi)固定器械和技術(shù)的不斷改進(jìn)，眾多學(xué)者提出了多種后路腰椎椎體間融合方式[1-2]。我院于2001年1月—2008年7月采用后路椎弓根釘內(nèi)固定、椎管減壓、椎體間打壓植骨融合術(shù)治療36例腰椎滑脫癥患者，取得較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共36例患者，男14例，女22例，年齡42～71歲，平均56.7歲，病程3～85個(gè)月，平均27個(gè)月。其中退行性腰椎滑脫22例，峽部裂14例，無多節(jié)段滑脫患者。L4滑脫21例，L5滑脫15例。采用Meyerding分類法[3]，Ⅰ度滑脫22例，Ⅱ度滑脫14例，椎間隙均有不同程度的狹窄。在30例行CT檢查的患者中，明顯椎間盤突出11例，中央管和側(cè)隱窩狹窄27例。6例患者術(shù)前MRI檢查示滑脫節(jié)段椎間盤有明顯信號(hào)改變。臨床癥狀包括：下腰痛29例，間歇性跛行24例，下肢放射痛25例，直腿抬高試驗(yàn)陽性19例，肌力減弱29例，痛覺減弱32例。

1.2 手術(shù)方法

連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，患者俯臥于脊柱弓形架上，后正中切口，常規(guī)顯露棘突、兩側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突。人字嵴定位法定位，C型臂X線透視證實(shí)無誤后，在相應(yīng)椎體分別置入椎弓根螺釘。行椎板切除，對(duì)椎管及患側(cè)側(cè)隱窩、神經(jīng)根管徹底減壓，由患側(cè)顯露并牽開保護(hù)好硬膜囊及神經(jīng)根，環(huán)形切開纖維環(huán)5～10 mm，切除突出的椎間盤，使用刮匙或擴(kuò)張鉸刀由淺入深刮除纖維環(huán)、髓核及終板的軟骨板，深度到達(dá)前縱韌帶，盡可能擴(kuò)大范圍，增加植骨面積，以大于椎體終板表面60%為宜，但要注意不能超過前縱韌帶，且適當(dāng)保留椎間盤前部的纖維環(huán)，以免植骨打壓時(shí)將所植骨粒打出椎間隙。將減壓所獲取的椎板、棘突和關(guān)節(jié)突骨質(zhì)制成綠豆大小的骨粒，在椎體間植骨，使用平頭打壓植骨器將骨粒向各方向打壓緊固，使植入骨與植骨床之間形成最大面積的緊密接觸，骨粒平面應(yīng)低于纖維環(huán)3 mm。安裝椎弓根螺釘棒系統(tǒng)并復(fù)位。再次探查椎管及患側(cè)側(cè)隱窩、神經(jīng)根管，X線透視良好后縫合。

1.3 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床效果評(píng)估

采用日本矯形外科學(xué)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association，JOA）下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]及Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）問卷表[5]對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和末次隨訪的JOA評(píng)分和ODI進(jìn)行評(píng)估。JOA好轉(zhuǎn)率=（治療后評(píng)分—治療前評(píng)分）÷（正常評(píng)分—治療前評(píng)分）×100%。對(duì)于ODI，鑒于國人的習(xí)慣，我們剔除了ODI中有關(guān)性生活的1項(xiàng)內(nèi)容，共計(jì)9項(xiàng)，總評(píng)分45分，患者ODI即為實(shí)際得分占9項(xiàng)最高分合計(jì)總分（45分）的百分比。

1.3.2 影像學(xué)評(píng)估

于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及最后隨訪時(shí)拍攝正側(cè)位、屈伸動(dòng)態(tài)側(cè)位X線片，以觀察患者復(fù)位、矢狀位參數(shù)以及術(shù)后融合情況：（1）依據(jù)患者的X線片觀察滑脫角和滑脫率[6-7]，并據(jù)此進(jìn)一步計(jì)算滑脫復(fù)位率和椎間盤指數(shù)（圖1）；（2）了解術(shù)后骨融合情況[8]。堅(jiān)強(qiáng)融合：融合節(jié)段間有連續(xù)骨小梁通過，動(dòng)態(tài)位片上節(jié)段間相對(duì)活動(dòng)＜4 mm；可能融合：融合節(jié)段未見連續(xù)骨小梁通過，但動(dòng)態(tài)位片上節(jié)段間相對(duì)活動(dòng)＜4 mm；不融合：融合節(jié)段間有明顯的間隙，動(dòng)態(tài)位片上節(jié)段活動(dòng)＞4mm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析處理，所得數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和末次隨訪的JOA評(píng)分、ODI以及影像學(xué)評(píng)估比較采用重復(fù)測量的方差分析，組內(nèi)兩兩比較運(yùn)用LSD-t法，對(duì)于術(shù)后及末次隨訪的JOA好轉(zhuǎn)率及滑脫復(fù)位率比較運(yùn)用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，術(shù)中無脊髓、神經(jīng)根損傷。36例患者獲得隨訪13～25個(gè)月，平均16.8個(gè)月。術(shù)后JOA評(píng)分、ODI均較術(shù)前有明顯改善（P＜0.05），而與末次隨訪相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）；術(shù)后滑脫角、滑脫率和椎間盤高度指數(shù)均較術(shù)前有明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.05），而末次隨訪與術(shù)后相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。術(shù)后與末次隨訪的JOA好轉(zhuǎn)率分別為（77.0±21.1）%和（74.2±18.5）%，滑脫復(fù)位率分別為（94.3±0.1）%和（92.7±0.1）%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.582，P=0.562；t=0.638，P=0.525）。無斷釘斷棒及內(nèi)固定松動(dòng)現(xiàn)象。29例堅(jiān)強(qiáng)融合，7例部分融合，無不融合節(jié)段。典型病例見圖2。

圖1 測量方法示意圖[1]

表1 術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)的臨床指標(biāo)（±s，n=36）

表1 術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)的臨床指標(biāo)（±s，n=36）

注：*與術(shù)前比較，P＜0.05

術(shù)前術(shù)后1個(gè)月末次隨訪F值P值JOA評(píng)分12.2±3.325.3±3.3*24.9±2.9*13.5350.000 ODI（%）45.3±4.719.9±3.5*21.6±6.6*13.5350.000

表2 術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)的影像學(xué)指標(biāo)（±s，n=36）

表2 術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)的影像學(xué)指標(biāo)（±s，n=36）

注：*與術(shù)前比較，P＜0.05

術(shù)前術(shù)后1個(gè)月末次隨訪F值P值滑脫角（°）8.4±0.93.6±0.7*3.5±0.6*39.2210.000椎間盤高度指數(shù)（%）19.7±3.831.1±3.9*30.0±5.2*2.1110.000

3 討論

3.1 椎體間打壓植骨融合的優(yōu)勢(shì)

脊柱植骨融合的方法主要有后外側(cè)植骨和椎間植骨。后外側(cè)植骨融合術(shù)的要點(diǎn)為橫突間植骨，同時(shí)融合小關(guān)節(jié)。但其植骨方式為非承重軸上的植骨，融合率較低。而椎體間融合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括：（1）維持前柱完整：椎體間植骨可以分擔(dān)80%以上的軸間載荷，其抗疲勞穩(wěn)定性及骨融合強(qiáng)度明顯高于后外側(cè)植骨，從而有效減少了椎弓根斷釘?shù)炔l(fā)癥[9]；（2）椎體間接觸面積大，為松質(zhì)骨骨床面，血液循環(huán)好，為融合提供了較為理想的條件，影像學(xué)上更易判斷植骨融合與否[10]；（3）可恢復(fù)椎間隙高度，擴(kuò)大椎間孔，因而有利于神經(jīng)根減壓；（4）能恢復(fù)正常曲度；（5）縱向載荷加壓利于融合。椎體間融合技術(shù)已成為目前手術(shù)治療腰椎滑脫癥的主要技術(shù)，尤其是單側(cè)后路腰椎間植骨融合（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）技術(shù)，可以通過同一切口一次完成神經(jīng)減壓、椎體復(fù)位固定及椎體間植骨融合等3個(gè)手術(shù)步驟，因此成為目前臨床上最常采用的手術(shù)方式之一[11-12]。本組均使用PLIF技術(shù)，療效滿意。

目前PLIF法常采用自體髂骨、異體骨、人工骨及各種椎間融合器等進(jìn)行椎間融合。應(yīng)用自體髂骨塊行椎間融合時(shí)，易出現(xiàn)感染、出血量增加、手術(shù)時(shí)間延長、術(shù)后感覺減退、皮膚瘢痕形成、取骨區(qū)殘留疼痛等并發(fā)癥。有研究者提出使用各種椎間融合器進(jìn)行椎間融合[11,13-14]，臨床優(yōu)勢(shì)較為明顯，但也存在一些問題，如術(shù)中自后路植入融合器時(shí)技術(shù)要求高，需要較大的操作空間，關(guān)節(jié)突切除范圍大，對(duì)神經(jīng)根的牽拉較為嚴(yán)重等。此外，椎間融合器植骨量較少所帶來的應(yīng)力遮擋作用不利于植骨塊的骨滲入，降低了骨性融合率，易出現(xiàn)植骨不融合，假關(guān)節(jié)形成，融合器移位、下沉、塌陷等現(xiàn)象[15]，甚至導(dǎo)致內(nèi)固定失敗等嚴(yán)重并發(fā)癥。

本組病例經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，將減壓獲得的椎板、棘突和關(guān)節(jié)突進(jìn)行椎間打壓植骨融合，同時(shí)聯(lián)合椎弓根內(nèi)固定，29個(gè)節(jié)段獲得堅(jiān)強(qiáng)融合，7個(gè)節(jié)段部分融合，無不融合節(jié)段，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。我們認(rèn)為該技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于：（1）全椎板減壓提供充足的植骨骨量；植入自體椎板關(guān)節(jié)突和棘突，使松質(zhì)骨易于融合；縱向載荷加壓利于融合；（2）植骨面積明顯增加，可達(dá)椎體終板面積的60%以上，具有相對(duì)較大的骨移植物接觸界面，為早期融合及獲得相對(duì)較高的融合率提供條件；（3）很好地恢復(fù)或維持手術(shù)節(jié)段的正常椎間高度；（4）避免了髂骨取骨帶來的手術(shù)時(shí)間延長、出血量增加、取骨區(qū)疼痛等問題的發(fā)生；（5）無須采用椎間融合器，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免椎間融合器使用時(shí)出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥。

圖2 后路減壓、椎間融合椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療L5～S1退行性滑脫

3.2 滑脫椎體復(fù)位與融合的關(guān)系

腰椎滑脫癥手術(shù)治療的關(guān)鍵在于徹底減壓、有效復(fù)位、良好融合和堅(jiān)強(qiáng)固定。對(duì)于腰椎滑脫是否要求復(fù)位，目前尚無定論。本組術(shù)中未強(qiáng)求復(fù)位，但術(shù)后滑脫復(fù)位率達(dá)到94.3%，我們認(rèn)為可能與減壓徹底、對(duì)椎間盤處理有效以及內(nèi)固定過程本身的作用有關(guān)；此外，末次隨訪時(shí)未出現(xiàn)明顯的滑脫復(fù)位丟失，推測本組病例良好的復(fù)位情況可能與椎體間打壓植骨的高融合率有較大關(guān)系。盡管復(fù)位可以增大椎體間植骨的有效接觸面積，且復(fù)位固定后腰椎剛度的恢復(fù)可明顯提高融合成功率，但復(fù)位不是主要目的，更不應(yīng)強(qiáng)求完全的解剖復(fù)位；復(fù)位之后還應(yīng)常規(guī)進(jìn)行二次減壓，以防止出現(xiàn)新的損傷。需要指出的是，良好的植骨融合是保持脊柱長期穩(wěn)定的關(guān)鍵。內(nèi)固定器械的應(yīng)用是滑脫椎體復(fù)位和固定的必要手段，但其對(duì)脊柱的穩(wěn)定作用只是暫時(shí)的，脊椎穩(wěn)定以及復(fù)位的維持最終還是要依靠良好的植骨融合。

綜上所述，后路椎體間打壓植骨融合術(shù)是治療腰椎滑脫的有效方法之一。但本研究病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，亦沒有設(shè)立對(duì)照組，這些都是進(jìn)一步研究需要改善之處。

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