陳敏 劉子建

（1.上海市第一婦嬰保健院影像診療科；2.香港中文大學(xué)威爾斯親王醫(yī)院婦產(chǎn)科）

近10年來，世界母胎醫(yī)學(xué)發(fā)展迅猛。與世界母胎醫(yī)學(xué)的長足進(jìn)步相比，亞太地區(qū)包括中國在內(nèi)的胎兒醫(yī)學(xué)仍處在起步階段。英國胎兒醫(yī)學(xué)基金會（Fetal Medicine Foundation，以下簡稱FMF）和香港中文大學(xué)合作舉辦了每年一屆的亞太地區(qū)母胎醫(yī)學(xué)會議（簡稱母胎醫(yī)學(xué)會議，APCMFM），到目前為止，分別在香港、廣州、南京、澳門、香港、上海成功舉辦了6屆，對亞太地區(qū)母胎醫(yī)學(xué)起到了很好的推動作用。本文結(jié)合香港中文大學(xué)母胎醫(yī)學(xué)的發(fā)展對此進(jìn)行闡述。

英國胎兒醫(yī)學(xué)基金會（FMF）是由Kypros Nicolaides教授于1996年創(chuàng)建的，是一個(gè)致力于促進(jìn)胎兒醫(yī)學(xué)研究和培訓(xùn)的非贏利機(jī)構(gòu)。多年來，F(xiàn)MF建立了孕11～13+6周篩查、孕18～23周篩查、頸皮篩查和多普勒篩查認(rèn)證課程以提高母胎醫(yī)學(xué)的水準(zhǔn)。FMF每年會派出專家組在世界各地不同國家舉辦多個(gè)胎兒醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班。

越來越多的人認(rèn)識到母體醫(yī)學(xué)和胎兒醫(yī)學(xué)是一個(gè)專科。胎兒醫(yī)學(xué)的內(nèi)容涉及胎兒非整倍體染色體異常的篩查，妊高征、早產(chǎn)的篩查，非侵入性產(chǎn)前診斷技術(shù)，分子遺傳學(xué)診斷，產(chǎn)科影像超聲及多胎妊娠等領(lǐng)域。

1 胎兒唐氏綜合征篩查

1990年首次發(fā)現(xiàn)頸項(xiàng)透明層厚度與唐氏綜合征的聯(lián)系以來，唐氏綜合征篩查發(fā)展了許多策略。早孕期篩查唐氏綜合征是目前最有效的篩查試驗(yàn)之一。孕早期一站式唐氏綜合征篩查（OSCAR），即使用超聲測量胎兒頸部皮膚透明層（NT）厚度和孕婦血清生化檢查是最好的篩查，在假陽性率為5%時(shí)，檢出率高達(dá)90%。香港中文大學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)系胎兒醫(yī)學(xué)中心完成了15000例早孕篩查，推廣OSCAR至全香港的公立和私立醫(yī)院，并成功引入深圳、廣州、昆明等地。英國胎兒醫(yī)學(xué)基金會（英國FMF）是全世界早孕期唐氏綜合征篩查的先驅(qū)和權(quán)威，香港中文大學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)系與其密切合作，已經(jīng)在中國、日本、越南和印度尼西亞等亞洲國家組織了許多早孕期篩查的培訓(xùn)課程和會議。

香港中文大學(xué)的早孕期一站式綜合篩查服務(wù)開始于2003年年中，到2010年5月止，已經(jīng)完成21334例OSCAR測試，包括2.08%的多胎妊娠的篩查。此外，我們的實(shí)驗(yàn)室為香港公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的產(chǎn)科醫(yī)生、日本的臨床醫(yī)生提供早孕期篩查的生化檢測轉(zhuǎn)診服務(wù)。每年接收約10000的樣本量。實(shí)驗(yàn)室獲得了國際認(rèn)可，成為早孕期唐氏綜合征篩查的著名中心，我們的成功經(jīng)驗(yàn)包括：

·實(shí)驗(yàn)室有嚴(yán)格的內(nèi)部質(zhì)量保證，已經(jīng)加入了UKNEQAS（英國國家外部質(zhì)量評估服務(wù)）早孕期篩查的外部質(zhì)量保證。這是為數(shù)不多的一個(gè)獲國際認(rèn)可的早孕期唐氏綜合征篩查的外部質(zhì)量保證體系。

·實(shí)驗(yàn)室是FMF認(rèn)可的早孕期唐氏綜合征篩查的實(shí)驗(yàn)室。

·所有進(jìn)行NT測量的醫(yī)生都接受了早孕期超聲檢查的適當(dāng)培訓(xùn)，獲得認(rèn)證，并嚴(yán)格遵循每年定期審核和再認(rèn)證的要求。我們只使用FMF組織的認(rèn)證和再認(rèn)證系統(tǒng)，因?yàn)樗菤v史最悠久、規(guī)模最大、最具聲望的為早孕期唐氏綜合征篩查提供訓(xùn)練和認(rèn)證的國際組織。

·對已完成篩查的所有病例進(jìn)行數(shù)據(jù)隨訪，因此可以密切檢測我們的表現(xiàn)，以確保高標(biāo)準(zhǔn)。

·中心能夠提供必需的后續(xù)測試，包括CVS、羊膜腔穿刺術(shù)、胎兒血液取樣、PCR檢測、常規(guī)染色體核型分析、分子檢測、微陣列DNA芯片測試。

然而，在中國內(nèi)地的現(xiàn)狀是：

·沒有全國性的NT測量培訓(xùn)和認(rèn)證。

·在中國只有少數(shù)醫(yī)生得到NT測量的國際機(jī)構(gòu)認(rèn)證。

·幾乎沒有任何實(shí)驗(yàn)室參加了早孕期唐氏綜合征篩查的外部質(zhì)量保證。

·幾乎沒有實(shí)驗(yàn)室得到進(jìn)行早孕期唐氏綜合征篩查的資格認(rèn)證。

·很少中心能夠給篩查高危孕婦提供CVS診斷測試。

·很少中心能夠提供PCR快速核型分析。

香港中文大學(xué)正在與深圳、廣州、昆明、上海等地合作，努力改變這種情況。

2 TTTS

雙胎輸血綜合征（TTTS）是特發(fā)于單絨毛膜多胎妊娠的一種較常見的并發(fā)癥。宮內(nèi)治療為主要治療手段，胎兒鏡下激光電凝吻合血管是目前比較理想的治療方法。2002年，香港中文大學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)系胎兒醫(yī)學(xué)中心完成了香港第一例胎兒鏡下激光電凝手術(shù)。對圍產(chǎn)兒妊娠結(jié)局和手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行的分析結(jié)果顯示，其激光治療TTTS的效果毫不遜色于歐美國家?？浦委熤行?。香港中文大學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)系胎兒醫(yī)學(xué)中心目前是亞太地區(qū)最大的胎兒醫(yī)學(xué)中心激光治療中心，已經(jīng)完成近100例TTTS的激光治療手術(shù)。為每一位患者進(jìn)行細(xì)心的術(shù)前評估、監(jiān)測和干預(yù)及術(shù)后隨訪是成功的原因之一。要知道接診的患者中有近一半的病例來自香港以外的地區(qū)，為達(dá)到上述目標(biāo)我們付出了很大的努力。例如，2010年2月27～28日在上海舉辦“復(fù)雜性雙胎問題國際高峰論壇”，邀請了雙胎研究領(lǐng)域的國際權(quán)威Isaac Blickstein教授、Jan Deprest教授、Mark Evans教授等共同討論了雙胎妊娠產(chǎn)前處理的規(guī)范及雙胎中一些特殊問題的診治，并對涉及雙胎的一些胎兒宮內(nèi)干預(yù)，如選擇性減胎，雙胎輸血綜合征的激光治療的指征和預(yù)后等進(jìn)行評估。這是中國首個(gè)關(guān)注胎兒醫(yī)學(xué)中復(fù)雜性雙胎問題的專業(yè)會議，共吸引了來自全國20多個(gè)省市自治區(qū)（包括香港、澳門）超過125家醫(yī)院的250余名專業(yè)人員的參加，使業(yè)界在復(fù)雜性雙胎的診治方面有了更多觀念上的共識，對建立中國雙胎協(xié)作網(wǎng)絡(luò)起到了促進(jìn)作用。

3 產(chǎn)科超聲

于2006年9月成立的中華胎兒醫(yī)學(xué)基金會（Chinese Fetal Medicine Foundation，CFMF），開設(shè)了產(chǎn)科超聲培訓(xùn)認(rèn)證課程，開展面向基層的培訓(xùn)，和大型的多中心科研項(xiàng)目，并發(fā)揮著與國際超聲組織之間的橋梁作用。如何提高從業(yè)人員的診斷水平，降低產(chǎn)科超聲診斷中的風(fēng)險(xiǎn)和避免產(chǎn)科超聲診斷的陷阱，與國際標(biāo)準(zhǔn)診斷水平同步，一直是我們所期待的目標(biāo)。由于國內(nèi)尚缺乏系統(tǒng)規(guī)范的培訓(xùn)和考試體系，中華胎兒醫(yī)學(xué)基金會為廣大產(chǎn)科超聲醫(yī)師提供產(chǎn)科超聲資格認(rèn)證（Diploma in Obstetric Ultrasonography，DOU）課程，它是建立一套面向廣大的基層醫(yī)生，以熟練掌握正常胎兒超聲解剖為基礎(chǔ)，篩查和鑒別診斷常見胎兒畸形為目的，為孕婦提供進(jìn)一步咨詢和處理意見的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)。DOU嚴(yán)格按照國際標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)和考試，培訓(xùn)包括產(chǎn)科超聲理論知識的學(xué)習(xí)、實(shí)際操作的培訓(xùn)及操作考試和理論多選試題的考試。產(chǎn)科超聲資格證書由CFMF頒發(fā)，F(xiàn)MF認(rèn)可。目前已在國內(nèi)初步建立了一個(gè)全國性的、已達(dá)國際水平及被國際認(rèn)可的培訓(xùn)系統(tǒng)。

4 分子及細(xì)胞遺傳學(xué)

產(chǎn)前基因診斷技術(shù)從傳統(tǒng)核型分析、快速核型分析、芯片分析技術(shù)、最后到大樣本量篩查技術(shù)的發(fā)展歷程?；谖㈥嚵械谋容^基因組雜交（arraybased Comparative Genomic Hybridization，aCGH）是一種革命性的技術(shù)平臺，增進(jìn)了人類對基因組DNA結(jié)構(gòu)變異在遺傳疾病中意義的理解。與以往傳統(tǒng)的技術(shù)相比（如染色體區(qū)帶染色分析，F(xiàn)ISH等），aCGH具有更佳的分辨率和靈敏度，能夠幫助研究者在全基因組水平上精確檢測與疾病相關(guān)的染色體拷貝數(shù)變化；檢測出常規(guī)細(xì)胞遺傳學(xué)顯帶技術(shù)無法檢測的遺傳不平衡，包括微缺失或微重疊綜合征。我們是亞太地區(qū)最早將aCGH用于產(chǎn)前診斷的中心。目前正在與FMF及日本的中心合作對頸項(xiàng)透明層厚度（Nuchal Translucency，NT）異常的胎兒進(jìn)一步進(jìn)行aCGH檢測，以明確其基因結(jié)構(gòu)。

5 非侵入性產(chǎn)前診斷

使用非侵入性產(chǎn)前診斷方法篩查胎兒先天性疾病發(fā)展方面，來自香港中文大學(xué)化學(xué)病理系的盧煜明（DLo）教授處于領(lǐng)先地位。只需獲得母親的血液就可對發(fā)育中的胎兒進(jìn)行全基因組篩查，這種全新的非侵入性的產(chǎn)前診斷方法有可能在不久的將來提供給準(zhǔn)父母們，為他們的胎兒進(jìn)行先天性疾病的篩查。除了胎兒染色體非整倍體外，這種方法還可適用于對出生前胎兒進(jìn)行遺傳性囊腫纖維病、血液疾病（如鐮狀細(xì)胞貧血）和其他先天性疾病篩查。

6 圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)

如何通過模擬訓(xùn)練提高產(chǎn)科醫(yī)生、護(hù)士、助產(chǎn)士等有關(guān)的多專業(yè)人員處理產(chǎn)科危、重、急癥的臨床能力，提高產(chǎn)科質(zhì)量是非常重要的。產(chǎn)科實(shí)踐訓(xùn)練課程（PRompt）是PRactical Obstetric MultiProfessional Training的縮寫，是英國婦產(chǎn)科學(xué)會的培訓(xùn)項(xiàng)目。該培訓(xùn)課程旨在幫助產(chǎn)科醫(yī)生有效地處理產(chǎn)科危、重、急癥，如：肩難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、妊高征等。自2008年開始，PRompt課程被引入到中國，負(fù)責(zé)人T Draycott醫(yī)生多次來華講學(xué)，目前已經(jīng)在香港、廣州、昆明舉辦了學(xué)習(xí)班。這個(gè)學(xué)習(xí)班注重理論和實(shí)踐的結(jié)合，注重實(shí)踐技能的提高，特別是注重培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作、領(lǐng)導(dǎo)、溝通、預(yù)見能力，這是國內(nèi)產(chǎn)科醫(yī)生非常缺乏的。新穎的學(xué)習(xí)方式得到了各地學(xué)員的普遍歡迎，感覺學(xué)習(xí)班非常實(shí)用，對臨床急癥處理有很大的提高。

7 人才培養(yǎng)

APCMFM大會每年都會邀請?jiān)S多國際上著名的學(xué)者介紹國際母胎醫(yī)學(xué)的最新研究成果和難點(diǎn)問題。Ultrasound in Obstetrics and Gynaecology《婦產(chǎn)超聲雜志》主編，法國Versailles大學(xué)婦產(chǎn)科主任Yves Ville教授；美國Kansas醫(yī)學(xué)院分子生理學(xué)教授，婦產(chǎn)科主任Carl Weiner教授；美國母胎醫(yī)學(xué)協(xié)會主席Mark I Evans教授；意大利Perugia大學(xué)婦產(chǎn)科主任Gian Carlo Di Renzo教授；澳大利亞阿德萊德大學(xué)（University of Adelaide）婦產(chǎn)科學(xué)系Gus DEKKER教授；澳大利亞皇家SDC布里斯班婦女醫(yī)院（Royal Brisbane Women's Hospital）婦產(chǎn)科高危產(chǎn)科主管，悉尼大學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)系Jonathan HYETT教授等都是大家很熟悉的面孔，包含了母胎醫(yī)學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域的佼佼者。在挑選“講師團(tuán)”時(shí)，母胎醫(yī)學(xué)會議注重講者的“本地區(qū)化”。每年邀請多位內(nèi)地的資深專家介紹我國相關(guān)領(lǐng)域的現(xiàn)狀，并邀請日本、韓國、泰國、新加坡等國家和臺灣、香港地區(qū)的學(xué)者介紹自己的工作經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)不斷挖掘新人，每年會議都會邀請多位亞太地區(qū)及中國內(nèi)地的年輕學(xué)者介紹他們的研究成果。毫無疑問，新一代亞太地區(qū)及中國內(nèi)地母胎醫(yī)學(xué)的領(lǐng)軍人物就會出現(xiàn)在他們中間。

每年參加會議的相關(guān)學(xué)科專家人數(shù)穩(wěn)步上升，從第一屆的330人增加至最近第六屆的近800人。第七屆亞太地區(qū)母胎醫(yī)學(xué)大會將于明年在馬來西亞舉行。我們期待著下次重逢！