張燕 綜述 王謝桐 審校

（山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 濟(jì)南 250021）

甲型血友病是由于凝血因子Ⅷ（coagulation factorⅧ，F(xiàn)Ⅷ）的遺傳性缺陷或缺乏，以致凝血活酶生成障礙的一種常見(jiàn)X連鎖隱性遺傳性疾病，約占先天性出血性疾病的85%，是目前已經(jīng)明確的單基因遺傳性疾病。男性患病率約為1／5 000，約60%患者有遺傳病家族史。目前本病尚無(wú)根治性措施，只能由凝血因子Ⅷ制品或新鮮全血預(yù)防和替代治療，但輸注血制品極有可能傳播傳染??；而且隨著使用FⅧ制品的時(shí)間延長(zhǎng)，約2.4%～50%的患者會(huì)產(chǎn)生抗FⅧ的同種抗體［1，2］，大大降低了FⅧ的促凝血活性，使FⅧ的替代效果減低甚至無(wú)效，為家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。所以血友病攜帶者的檢測(cè)及早期診斷是有效控制致病基因傳遞，防止患兒出生，降低發(fā)病率的主要措施。血友病的產(chǎn)前診斷對(duì)于血友病家系的遺傳咨詢，減輕血友病家庭的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，具有重要的應(yīng)用價(jià)值和社會(huì)效益。

1 甲型血友病的遺傳咨詢

甲型血友病是一種常見(jiàn)的X連鎖隱性遺傳性疾病，該病主要是女性傳遞，男性發(fā)病，多見(jiàn)隔代遺傳：① 甲型血友病男性患者與正常女性結(jié)婚，其兒子100%正常，其女兒100%為攜帶者，無(wú)甲型血友病患者出現(xiàn)；② 正常男性與甲型血友病女性攜帶者結(jié)婚，其兒子50%正常，50%為患者；其女兒50%正常，50%為攜帶者；③ 甲型血友病男性患者與甲型血友病女性攜帶者結(jié)婚，其兒子50%正常，50%發(fā)病；其女兒50%為攜帶者，50%發(fā)病；④ 正常男性與甲型血友病女性患者結(jié)婚，其兒子100%為患者，其女兒100%為攜帶者。

在甲型血友病的診斷中判斷女性攜帶者很重要，一般判斷女性攜帶者的方法有3種：① 肯定攜帶者：甲型血友病患者的女兒；生育2個(gè)或更多甲型血友病患者的母親；生育1個(gè)甲型血友病患者的母親，其家系中常有1個(gè)以上的甲型血友病患者。②可能攜帶者：某女性的母系成員中有甲型血友病患者，而她自己所生的兒子中無(wú)甲型血友病患者，或未生兒子；血友病患者的姊妹和她們所生的女兒；血友病甲患者的姨母和她們的女兒；1個(gè)兒子有血友病，而沒(méi)有其他家庭成員患有血友病的女性。③ 甲型血友病患者中，有近40%為散發(fā)病例，其母系中無(wú)他人患甲型血友病，但可檢測(cè)家系的基因情況，以發(fā)現(xiàn)攜帶者。

以前，血友病攜帶者是通過(guò)系譜分析和FⅧ活性（FⅧ：C）／血管性血友病因子抗原（vWF：Ag）的測(cè)定診斷的［3］，然而，僅能診斷出55%～60%的攜帶者。FⅧ基因是1個(gè)比較龐大的基因，其突變的異質(zhì)性非常豐富，突變類(lèi)型眾多，相互異質(zhì)，且不存在種族和群體的特異性，甚至每1個(gè)甲型血友病家庭都有可能攜帶1種新的突變類(lèi)型，使得該疾病的直接基因診斷難度較大。

2 甲型血友病的產(chǎn)前診斷

2.1 甲型血友病的基因突變位點(diǎn)

目前世界血友病網(wǎng)站、血友病A數(shù)據(jù)庫(kù)HAM STeRS已報(bào)道的突變有1 900多種，包括倒位、點(diǎn)突變、插入和缺失，而重型甲型血友病中22內(nèi)含子倒位約占40%～50%［4］，其次為小片段缺失／插入（10.2%）和無(wú)義突變（9.3%），而大片段缺失（3%）、剪接位點(diǎn)有關(guān)的突變（2.6%）則較少見(jiàn)。最近Bagnall［5］報(bào)道，F(xiàn)Ⅷ基因內(nèi)含子一斷裂引起的倒位，占重型甲型血友病的5%。中型和輕型血友病中，86%為錯(cuò)義突變，此外還有5.8%患者未找到任何突變位點(diǎn)［6］。多數(shù)這些突變的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。極少數(shù)患者即不存在內(nèi)含子1或22倒位，也沒(méi)有點(diǎn)突變或插入和缺失，甚至對(duì)整個(gè)F8基因外顯子和與其相鄰的內(nèi)含子序列測(cè)序后仍找不到基因突變位點(diǎn)，只能解釋為相應(yīng)基因產(chǎn)物活性的缺失或減少，推測(cè)F8基因的不表達(dá)或表達(dá)不均衡及mRNA的快速降解是導(dǎo)致此類(lèi)患者發(fā)病的病因［7-8］。

2.2 甲型血友病的產(chǎn)前診斷取材方法

2.1.1 臍帶穿刺術(shù)（cordocentesis） 妊娠中晚期（20～35周）B超引導(dǎo)下經(jīng)腹抽取胎兒臍靜脈血，成功率高，也較安全［9，10］，使用此方法較多，優(yōu)點(diǎn)是可以直接檢測(cè)FⅧ活性，不需要較高的實(shí)驗(yàn)室技術(shù)，20世紀(jì)國(guó)外有報(bào)道用此法進(jìn)行產(chǎn)前診斷，抽取胎兒血后提取DNA做基因診斷。

2.2.2 羊膜腔穿刺術(shù)（amniocentesis） 抽取羊水最佳時(shí)間是妊娠16～23周。此時(shí)羊水量多、胎兒浮動(dòng)，穿刺容易，不易傷及胎兒?？梢灾苯訌难蛩刑旱拿撀浼?xì)胞內(nèi)提取DNA作基因診斷。國(guó)內(nèi)已有醫(yī)院開(kāi)始使用此類(lèi)方法對(duì)血友病進(jìn)行產(chǎn)前診斷［11］。國(guó)外已有較多應(yīng)用。

2.2.3 絨毛吸取術(shù)（chorionic villi aspiration sampling） 妊娠9～11周在B超監(jiān)視下經(jīng)宮頸取絨毛組織，絨毛枝與蛻膜嚴(yán)格分離后直接抽取DNA進(jìn)行基因分析［12，13］。此方法的優(yōu)點(diǎn)是若診斷為患者即可在孕早期終止妊娠，但流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)稍高。

2.2.4 利用流式細(xì)胞術(shù)、梯度分離法、免疫磁珠分離技術(shù)等方法從孕婦外周血中分離胎兒細(xì)胞，這是1項(xiàng)非創(chuàng)傷性產(chǎn)前診斷技術(shù)，目前已成為研究熱點(diǎn)［14，15］。孕婦外周血中的胎兒細(xì)胞至少有3種，即滋養(yǎng)葉細(xì)胞、有核紅細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，數(shù)量雖然不多，但已有用單克隆抗體或以滋養(yǎng)葉細(xì)胞表面特異性抗原的抗體作為標(biāo)記等來(lái)識(shí)別胎兒細(xì)胞。目前這項(xiàng)技術(shù)正成為國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)，尚無(wú)臨床應(yīng)用。

2.2.5 植入前診斷（preimplantation diagnosis）［16，17］胚泡植入前，利用微操作技術(shù)和DNA擴(kuò)增技術(shù)進(jìn)行檢測(cè)。目前已有用PCR技術(shù)作甲型血友病的產(chǎn)前診斷，雖然僅有個(gè)別成功先例，而且操作難度大，還不能用于臨床，但前景是可觀的。

2.3 臍帶血FⅧ活性檢測(cè)應(yīng)用于甲型血友病產(chǎn)前診斷

胎兒期肝臟可以生成凝血因子，妊娠19周的胎兒血中已可測(cè)到FⅧ抗原。林琳華等［18，19］對(duì)264例19～36周胎齡的臍帶血進(jìn)行了凝血因子活性測(cè)定，結(jié)果顯示妊娠中晚期正常胎兒的FⅧ活性為45%～80%，高于甲型血友病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，提示了中晚期妊娠胎兒的臍帶血FⅧ活性測(cè)定可以作為甲型血友病高危胎兒產(chǎn)前篩查的可行性指標(biāo)。由于FⅧ活性隨著胎齡的增長(zhǎng)而升高，個(gè)別FⅧ活性低于30%的胎兒可能只是凝血因子合成器官發(fā)育不健全而已，容易被誤診，但其誤診率低于5%［19］，顯示出明顯的優(yōu)越性。另Panigrahi等［9］在18～23周間應(yīng)用臍帶穿刺術(shù)抽取臍帶血，用于血友病和地中海貧血的產(chǎn)前診斷，結(jié)果表明臍帶血檢驗(yàn)結(jié)果和分娩后復(fù)查結(jié)果沒(méi)有偏差。15年來(lái)本院一直采用妊娠20～35周的胎兒臍帶血檢測(cè)FⅧ：C和vWF：Ag，篩查血友病患兒，結(jié)果和分娩后復(fù)查結(jié)果一致，生后至今隨訪結(jié)果無(wú)偏差。故認(rèn)為妊娠20周以后的胎兒臍帶血可以用于血友病的產(chǎn)前診斷。北京朝陽(yáng)醫(yī)院趙耘等［20］報(bào)道在他們醫(yī)院曾有1例胎兒血FⅧ：C為2%，但基因診斷為正常胎兒并隨訪1年FⅧ水平正常，但有無(wú)檢測(cè)的誤差尚不清楚。到目前為止尚未有明確的甲型血友病胎兒血FⅧ：C的診斷標(biāo)準(zhǔn)，還需要大樣本的試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。

2.4 基因檢測(cè)用于甲型血友病產(chǎn)前診斷

甲型血友病的產(chǎn)前基因診斷分為直接診斷和間接診斷。直接檢測(cè)法直接揭示遺傳缺陷，在無(wú)法獲得甲型血友病先證者DNA樣本及某些連鎖分析未能提供診斷信息時(shí)也能完成診斷，提高了診斷的可靠性。以往檢測(cè)內(nèi)含子22倒位通常采用Southern印跡雜交技術(shù)，但此技術(shù)操作步驟繁多，流程長(zhǎng)，出結(jié)果慢，難度大，且要操作放射性同位素標(biāo)記的探針等，而LD-PCR技術(shù)則能簡(jiǎn)便快速地檢測(cè)出FⅧ基因內(nèi)含子22倒位，并能檢出攜帶者，進(jìn)行產(chǎn)前診斷［21］。Bagnall等［5］建立了檢測(cè)內(nèi)含子1倒位的雙管多重PCR的方法。對(duì)于較大的缺失、插入（＞50 bp），以及影響限制性內(nèi)切酶識(shí)別位點(diǎn)的突變，一般用Southern印跡雜交方法檢測(cè)。對(duì)于單個(gè)堿基置換、小缺失或插入，則需對(duì)FⅧ基因的所有編碼區(qū)、側(cè)翼內(nèi)含子序列及5′端和3′端UTR進(jìn)行全面分析，設(shè)計(jì)37對(duì)引物擴(kuò)增所有外顯子及其側(cè)翼內(nèi)含子序列。隨著PCR的廣泛應(yīng)用，單鏈構(gòu)象多態(tài)性分析、異源雙鏈分析、變形梯度凝膠電泳、化學(xué)錯(cuò)配切割、構(gòu)象敏感凝膠電泳等結(jié)合DNA測(cè)序已被廣泛用于FⅧ基因突變的篩查。常用直接診斷方法有：

2.4.1 長(zhǎng)距離PCR 目前國(guó)內(nèi)外均有學(xué)者報(bào)道應(yīng)用LD-PCR技術(shù)對(duì)內(nèi)含子22進(jìn)行診斷并取得滿意的結(jié)果，成為擴(kuò)增內(nèi)含子22倒位的首選方法。

長(zhǎng)距離PCR（LD-PCR）引物設(shè)計(jì)及檢測(cè)FⅧ基因倒位的原理：22內(nèi)含子含有兩個(gè)巢式基因（FⅧA和FⅧB(niǎo)），F(xiàn)ⅧA在FⅧ基因上游約400kb及500 kb有2個(gè)同源拷貝（A2和A3），由于FⅧA1與FⅧA2、FⅧA3的高度同源序列長(zhǎng)達(dá)9.5kb，倒位可發(fā)生在該9.5kb范圍內(nèi)的任何位置，無(wú)法確定，因此必須把引物設(shè)計(jì)在9.5kb序列以外的非同源序列區(qū)。引物P、Q是只特異于IVS-22（22內(nèi)含子倒位）中FⅧA 1的兩側(cè)各約1.2kb處的序列。引物A、B則是特異于FⅧA2、FⅧA3的兩側(cè)各約100～200bp處的序列。當(dāng)同時(shí)使用4個(gè)引物，即P、Q、A、B進(jìn)行LD-PCR時(shí)，如果模板基因組DNA沒(méi)有FⅧ基因倒位，那么將引物PQ及野生型FⅧ基因得到12kb的擴(kuò)增帶，從FⅧA2、FⅧA3及引物AB得到10kb的擴(kuò)增帶。如果模板基因組DNA是這種基因倒位的重型甲型血友病患者的DNA，從引物P和B將會(huì)得到11Kb擴(kuò)增帶，引物A與Q也將發(fā)揮作用而產(chǎn)生同樣長(zhǎng)度即11kb的擴(kuò)增帶；同時(shí)，由于該基因倒位只改變了FⅧA2及FⅧA3中1個(gè)基因的結(jié)構(gòu)，而另1個(gè)仍然保持野生型，因此A、B引物對(duì)仍能從這一野生型FⅧA模板擴(kuò)增出10kb的產(chǎn)物，但無(wú)法得到12kb產(chǎn)物。如果模板DNA是來(lái)自1位女性攜帶者，則其LD PCR產(chǎn)物中將有11kb，12kb及10kb條帶。這3種擴(kuò)增產(chǎn)物能夠用0.6%瓊脂糖凝膠電泳很好地分開(kāi)。也有學(xué)者用P、Q、B及P、Q、A 3個(gè)引物的系統(tǒng)進(jìn)行了一些研究，取得了滿意的結(jié)果。

2.4.2 直接測(cè)序法（direct sequencing，DS） 通過(guò)DNA自動(dòng)測(cè)序儀對(duì)FⅧ基因直接進(jìn)行測(cè)序，找出突變的確切位置，可提供最為準(zhǔn)確的信息。目前，測(cè)序模板主要來(lái)源于PCR產(chǎn)物，將雙鏈PCR產(chǎn)物轉(zhuǎn)化為單鏈測(cè)序模板。DS是最直接、最準(zhǔn)確的基因診斷方法，但是，由于是對(duì)整段基因進(jìn)行測(cè)序，工作量大、時(shí)間長(zhǎng)、限制了其在甲型血友病產(chǎn)前診斷上的廣泛應(yīng)用［22］。

2.4.3 變性梯度凝膠電泳（denaturing gradient gel ectrophoresis，DGGE） DGGE是1種根據(jù)DNA解鏈特性分離鑒定DNA片段的技術(shù)，利用野生型和突變型DNA在變性梯度凝膠電泳過(guò)程中遷移率不同來(lái)檢測(cè)基因突變。PCR／DGGE法很適合于大基因點(diǎn)突變的篩選，將PCR產(chǎn)生的雙鏈DNA在含濃度遞增的變性劑（尿素和甲酰胺）的凝膠上電泳。隨著DNA的遷移，具有序列依賴性的低解鏈溫度區(qū)的雙鏈漸漸打開(kāi)，這部分的解鏈導(dǎo)致遷移率下降。發(fā)生突變的片段形成的異二聚體在較低的變性溫度下就發(fā)生變性，從而與正常條帶分離，實(shí)驗(yàn)證明僅有1個(gè)堿基的替換即可用此法檢測(cè)出來(lái)，檢出泳動(dòng)部位后行DNA測(cè)序。與SSCP相比，DGGE較可靠、精確，無(wú)同位素污染，且檢測(cè)的DNA長(zhǎng)度增加。

2.4.4 單鏈構(gòu)象多態(tài)性（single strand conformation polymorphism，SSCP） 近年常用PCR-單鏈構(gòu)象多態(tài)性分析法（PCR-SSCP）。PCR產(chǎn)物變性后得到2條互補(bǔ)的單鏈，若其中任1條存在基因突變，其構(gòu)象即改變，在非變性聚丙烯酰胺凝膠（PAGE）中電泳的遷移率亦改變，借此找到突變位點(diǎn)。異源雙鏈分析法（heterodup lex analysis，HA）同SSCP方法相似，此法對(duì)于小片段DNA（小于300bp）的敏感性同SSCP。SSCP的優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便易行，亦較敏感，只要基因突變影響了單鏈構(gòu)象，小至單個(gè)堿基的改變即可被檢出。但其敏感性隨DNA長(zhǎng)度增加而降低，受檢片段最適長(zhǎng)度約為300bp，不超過(guò)350bp。

2.4.5 構(gòu)象敏感凝膠電泳（conformation sensitive gel electrophoresis，CSGE） 原理是用多重PCR方法分別擴(kuò)增FⅧ的各外顯子及其側(cè)翼和5′、3′區(qū)，然后與正常的PCR產(chǎn)物混和，發(fā)生突變的DNA片段形成異二聚體，在輕度變性的凝膠上電泳。插入、缺失和單堿基改變都會(huì)引起二聚體構(gòu)象的改變，從而阻滯或促進(jìn)異二聚體的電泳速度，與正常對(duì)照相比其電泳條帶發(fā)生改變。插入或缺失的片段越大，其條帶與正常條帶分開(kāi)的距離越大。

2.4.6 變性高效液相色譜（denaturing high performance liquid chromatograthy，dHPLC）是1種新的高效的突變檢測(cè)技術(shù)，對(duì)FⅧ基因內(nèi)突變的檢測(cè)率達(dá)96%。利用高效液相色譜原理，通過(guò)1個(gè)DNASep分離柱進(jìn)行核苷酸片段的分離和分析。該法快速高效，易于自動(dòng)化。正如SSCP、DGGE一樣，dHPLC不能確定突變的具體位置，但被檢片斷的長(zhǎng)度可達(dá)1 500bp以上。

2.4.7 化學(xué)錯(cuò)配裂解法（chemical mismatch cleavage，CMC）其原理是將同位素標(biāo)記的野生型DNA分子和突變型的DNA（或RNA）片段混合變性，復(fù)性時(shí)可形成DNA-DNA或DNA-RNA異源雙鏈，然后對(duì)突變部位的錯(cuò)配堿基進(jìn)行化學(xué)修飾，氮雜環(huán)已烷在修飾位點(diǎn)可裂解標(biāo)記的DNA片段，通過(guò)變性聚丙烯酰胺凝膠電泳及放射自顯影即可確定有無(wú)突變。

應(yīng)用直接基因診斷方法雖然可檢測(cè)出大多數(shù)甲型血友病患者的基因突變，但一部分病例需要應(yīng)用基因內(nèi)外多態(tài)位點(diǎn)進(jìn)行連鎖分析［23］，通過(guò)間接基因診斷尋找突變位點(diǎn)。間接診斷可適用的情況包括：① 曾做過(guò)多態(tài)性位點(diǎn)的連鎖分析，但未能找到突變位點(diǎn)的家系；② 不能確定或找不到基因的致病突變；③ 基因大部分缺失導(dǎo)致突變的家系。對(duì)于散發(fā)的血友病A家系，連鎖分析僅能在女性成員的多態(tài)性位點(diǎn)不同于先證者時(shí)，可以對(duì)女性成員排除其為攜帶者的診斷。常用的間接診斷方法：

① 限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性法（restriction fragment length polymorphisms，RFLP）利用致病基因內(nèi)外的限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性（RFLP）作為特異分子遺傳標(biāo)志物，通過(guò)家系成員間的連鎖關(guān)系確定血友病基因的遺傳情況，進(jìn)行DNA多態(tài)性分析的遺傳學(xué)診斷方法［24］。RFLP通過(guò)與疾病基因的連鎖關(guān)系而直接分析，不需要分析基因產(chǎn)物，大大拓寬了基因定位范圍。但是，RFLP應(yīng)用也有其局限性：首先必須具有先證者的標(biāo)本；其次母親要求是該多態(tài)位點(diǎn)的雜合子；最后必須聯(lián)合多個(gè)RFLP才可診斷。FⅧ基因內(nèi)共有四個(gè)基因內(nèi)多態(tài)性位點(diǎn)：BclⅠ／內(nèi)含子18、HindⅢ／內(nèi)含子19、XbaⅠ／內(nèi)含子22和BglⅠ／內(nèi)含子25，和兩個(gè)基因外的多態(tài)性變異：TaqⅠ／位點(diǎn)DXS52（St14DNA檢驗(yàn)）和BglⅡ／位點(diǎn)DXS15（DX13DNA檢驗(yàn)）。其中最有信息的多態(tài)性位點(diǎn)為FⅧ基因BclⅠ和Xbal、TaqⅠ／St14。隨著PCR技術(shù)的日趨完善，現(xiàn)已使用PCR結(jié)合酶解進(jìn)行限制性內(nèi)切酶片段長(zhǎng)度態(tài)性分析（PCRRFLP）取代了RFLP，成為臨床的對(duì)非倒位輕、中型甲型 血 友 病 的 產(chǎn) 前 診 斷 的 經(jīng) 典 方 法 之 一［25，26］。PCR從方法上解決了RFLP的困難，但理論上仍無(wú)法提高RFLP多態(tài)位點(diǎn)的雜合性。

② 可變數(shù)目的串聯(lián)重復(fù)序列（variable number of tandem repeat，VNTR）又稱小衛(wèi)星DNA，是人類(lèi)基因組中種類(lèi)多、分布廣又具有高度多態(tài)性的小片段重復(fù)序列，其長(zhǎng)度多為60～70bp，是人類(lèi)基因組中常見(jiàn)的1種多態(tài)標(biāo)記，其應(yīng)用十分廣泛，已報(bào)道2種VNTR：int13和stl4-1（DXS52）。其中St14位點(diǎn)內(nèi)含VNTR多態(tài)序列，與FⅧ基因緊密連鎖，因此以此為遺傳標(biāo)記可進(jìn)行甲型血友病的基因診斷。DXS52（ST14）位點(diǎn)［27］是1個(gè)具有多個(gè)等位基因的可變數(shù)目串聯(lián)重復(fù)順序（variable number tandem repeat，VNTR）位點(diǎn)，女性的雜合頻率高，而且PCR擴(kuò)增后可直接進(jìn)行瓊脂糖電泳，簡(jiǎn)便快速，但在進(jìn)行結(jié)果分析和遺傳咨詢分析時(shí)不能忽視St14位點(diǎn)VNTR與FⅧ基因存在的重組率。

對(duì)于不存在內(nèi)含子22倒位的家系進(jìn)行攜帶者或產(chǎn)前診斷，利用基因多態(tài)性進(jìn)行遺傳連鎖分析則成為重要手段。二核苷酸重復(fù)序列屬于微衛(wèi)星的1種，作為第2代遺傳標(biāo)記，廣泛地運(yùn)用于遺傳性疾病的基因診斷和個(gè)體識(shí)別［28，29］。

間接診斷存在的問(wèn)題主要有：① 缺乏家族史時(shí)，由于產(chǎn)生新的突變及嵌合體現(xiàn)象的存在，間接診斷可能是不正確的；② 家系中的先證者去世，不能提供有效依據(jù)的信息，連鎖分析往往不能進(jìn)行；③當(dāng)關(guān)鍵的家系女性成員如先證者母親在選擇的多態(tài)性位點(diǎn)上表現(xiàn)為純合子時(shí)，不能為連鎖分析提供有效信息，給連鎖分析帶來(lái)困難；④選擇的多態(tài)性位點(diǎn)可能與基因發(fā)生重組，會(huì)造成誤診。

血友病攜帶者診斷的目的是區(qū)別攜帶者及正常女性，使后者可以正?；橛皩?duì)攜帶者的胎兒進(jìn)行基因檢測(cè)，以避免患兒出生。由于導(dǎo)致甲型血友病的FⅧ基因突變主要為內(nèi)含子22倒位和異質(zhì)性極強(qiáng)的點(diǎn)突變，因此，對(duì)于HA可疑攜帶者作基因診斷及產(chǎn)前診斷的方案，是比較合理的：先用LDPCR、多重PCR的方法檢測(cè)是否有倒位突變，這使近30%的患者得到直接診斷，對(duì)于對(duì)非倒位的重型甲型血友病患者和輕、中型甲型血友病的家系可用連鎖分析方法，最后對(duì)仍未能診斷的病例采取基因測(cè)序的方法，以便發(fā)現(xiàn)新突變。對(duì)于無(wú)家族史的或無(wú)先證者的，排除倒位后直接進(jìn)行基因測(cè)序以求尋找突變位點(diǎn)。產(chǎn)前診斷的取材技術(shù)應(yīng)根據(jù)孕婦的孕齡，家屬的要求，接受程度及經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)等情況來(lái)選擇，做到因人而異，因孕周而異。

目前，本院主要是通過(guò)對(duì)妊娠20～35周血友病高危且懷有男性胎兒的孕婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷。于妊娠20～35周，在B超引導(dǎo)下行胎兒臍靜脈血穿刺術(shù)，血液離心后血漿測(cè)FⅧ：C，根據(jù)血漿FⅧ：C結(jié)果判斷胎兒是否為血友病高危兒。血細(xì)胞用于基因診斷，來(lái)驗(yàn)證血漿FⅧ：C檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，雖然實(shí)驗(yàn)室基因診斷已較為成熟，但由于各種因素，本院尚未正式進(jìn)行血友病的臨床基因診斷工作。

行產(chǎn)前診斷后的孕婦，根據(jù)產(chǎn)前診斷的不同結(jié)果給予不同的意見(jiàn)。FⅧ：C過(guò)低，及基因診斷結(jié)果異常的胎兒給予引產(chǎn)；FⅧ：C達(dá)到正常成人范圍的，及基因診斷結(jié)果正常的胎兒繼續(xù)妊娠。對(duì)于攜帶者，待其妊娠19周時(shí)先行B超檢查，如為女性胎兒則繼續(xù)妊娠，出生后行攜帶者診斷或妊娠后產(chǎn)前診斷，如為男性胎兒則進(jìn)行胎兒血FⅧ：C檢測(cè)和基因診斷。

由于FⅧ基因分子量較大，目前僅了解其部分的基因序列，基因診斷仍會(huì)漏診部分患兒。血友病是1個(gè)終生疾病，現(xiàn)在尚無(wú)治愈方法，替代治療又給血友病患者帶來(lái)嚴(yán)重的并發(fā)癥，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。因此認(rèn)為有必要對(duì)血友病高危人群的孕婦進(jìn)行積極的遺傳篩查和產(chǎn)前診斷，以減少血友病患兒的出生并減輕血友病家庭的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。

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