張彩虹,梁 芳,方愛莉,程俊錄,張玉蘭,路 鵬

腹腔鏡手術(shù)(LC)以其切口小、創(chuàng)傷輕、恢復(fù)快為優(yōu)點,已被廣泛應(yīng)用于臨床,尤其是單純膽囊結(jié)石、膽囊息肉的病人腹腔鏡手術(shù)為外科首選。隨著人們生活水平的提高,肥胖病人逐年增多,過去曾因技術(shù)等原因被列為外科腹腔鏡手術(shù)禁忌證之一的肥胖,隨著技術(shù)、器械的發(fā)展已成為腹腔鏡手術(shù)的首選。肥胖病人因體表面積大,其氣腹壓力如何設(shè)置才不影響手術(shù),對病人呼吸、循環(huán)的影響也能夠減小到最低程度相關(guān)研究不多,本研究旨在尋找合適的壓力范圍,為臨床提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象與分組 選擇2008年12月—2010年2月臨床診斷為慢性膽囊炎膽石癥或膽囊息肉,擇期行LC手術(shù)的肥胖病人60例。入選標(biāo)準(zhǔn):病人年齡40歲～60歲(49.6歲±6.4歲),肺功能正常,美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(ASA)分級為Ⅰ級、Ⅱ級,體質(zhì)指數(shù)(BM I)為25.0 kg/m2～29.9 kg/m2(輕度肥胖)。其中男27例,女33例,按隨機數(shù)字表法將符合研究要求的病人按手術(shù)先后順序隨機分配到A組(氣腹壓10 mmHg,1 mm H g=0.133 kPa)、B組(氣腹壓12mmH g)、C組(氣腹壓15mmH g)內(nèi),每組20例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)麻醉方法 麻醉前30 m in肌內(nèi)注射咪達唑侖1.5 mg后,芬太尼 0.05 mg～ 0.10 mg、異丙酚 2.0 mg/kg～ 2.5 mg/kg、順式阿曲庫銨0.1 mg/kg～0.2 mg/kg快速順序誘導(dǎo),吸入七氟醚,靜脈輸液泵持續(xù)輸注異丙酚和瑞芬太尼維持麻醉,間斷靜脈注射首次劑量的1/4～1/3的順式阿曲庫銨維持肌肉松弛。用德國D rager Fabius型麻醉呼吸機行間歇正壓通氣(IPPV),潮氣量設(shè)置為8mL/kg～10 mL/kg,呼吸頻率10/m in～12/min,吸呼比設(shè)置為1∶2,以多功能監(jiān)護儀監(jiān)測各項指標(biāo),全身麻醉穩(wěn)定后用STORZ自動氣腹機以1.5 L/min～2.0 L/min速度向腹腔內(nèi)充二氧化碳(CO2)氣體,氣腹壓按入組不同分別設(shè)置為10 mmH g、12 mm Hg、15 mmHg,手術(shù)體位均采用頭高腳低左偏 30°。

1.2.2 觀察指標(biāo) 各組于氣腹前5 min(T0)、氣腹后3 m in(T1)、氣腹后 20 min(T2)、氣腹后30 m in(T3)分別記錄收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、呼氣末二氧化碳(PETCO2)、氣道壓(Paw)、并于 T1、T2分別行橈動脈穿刺抽血,記錄血氣分析的觀察值氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、pH 值。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件進行方差分析或t檢驗,所有計量指標(biāo)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。

2 結(jié)果(見表1、表2)

表1 3組各時間點指標(biāo)比較

表2 3組 T1 T2時相血氣分析主要指標(biāo)比較

3 討論

3.1 CO2氣腹對肥胖病人的影響 CO2是腹腔鏡手術(shù)中常用的充氣介質(zhì),但氣腹會干擾機體呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的正常功能[1],因為建立CO2氣腹后,腹內(nèi)壓升高造成膈肌上抬,引起肺和胸廓的順應(yīng)性下降,從而導(dǎo)致潮氣量下降,呼吸無效腔量增加,氣道阻力增加,通氣血流比值降低,甚至引起高碳酸血癥[2]。而肥胖病人由于胸腹壁肥厚,大量脂肪產(chǎn)生的重力壓迫作用,對呼吸、循環(huán)的影響更加明顯,更易出現(xiàn)失代償酸中毒。伍佳莉等[3]通過正常體重病人和肥胖病人同在14 mmH g氣腹壓下的對比研究也證實了此觀點。因此,對肥胖病人實施腹腔鏡手術(shù)時設(shè)置合理的氣腹壓力既不影響手術(shù)操作,對病人呼吸循環(huán)的影響也能夠減小到最低程度是本研究的目的所在。

3.2 本研究結(jié)果與以往研究結(jié)果的比較分析 本研究通過3種氣腹壓下各指標(biāo)的對比研究發(fā)現(xiàn),SBP、DBP、M AP在 10 mm Hg、12 mm Hg、15mmHg的氣腹壓下氣腹后均較氣腹前高,而且隨著氣腹壓的增高,恢復(fù)到氣腹前的狀態(tài)的時間延長,但同時間點組間指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義;HR在不同的氣腹壓組其氣腹后20 m in、30 m in與氣腹前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,組間比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義,說明氣腹壓對HR的影響不明顯,這與張建芳等[4]的研究結(jié)果相同;與伍佳莉等[3]的研究結(jié)果不同,原因有待于進一步研究。Paw在3種不同的氣腹壓時氣腹后3 m in、20m in、30 m in分別與其氣腹前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,而且同一時間點隨著氣腹壓的升高,Paw呈增高的趨勢,氣腹后30 m in C組與A組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義,進一步說明高壓氣腹對呼吸的影響大;A組PETCO2氣腹后各時間點與氣腹前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,B組和C組PETCO2氣腹后20 min、30 m in與氣腹前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義,且隨手術(shù)時間延長而增大,組間比較C組與A組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義,間接反映了高氣腹壓更易形成高碳酸血癥,這與伍佳莉等[3]研究結(jié)果相同;不同氣腹壓下氣腹后3 min、20m in的血氣分析指標(biāo)比較,pH值C組與A組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義,在15 mmH g的氣腹壓下隨手術(shù)時間延長pH值降低有統(tǒng)計學(xué)意義,更加說明高氣腹壓時間越長CO2吸收越多,血酸性越大;PaCO2組間、組內(nèi)比較雖無統(tǒng)計學(xué)意義,但隨氣腹壓增高和手術(shù)時間延長呈增高的趨勢,這與王彤等[5]研究結(jié)果相同,PaO2B組、C組分別與A組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義,并隨氣腹壓增高和手術(shù)時間延長呈降低趨勢。

4 小結(jié)

通過研究發(fā)現(xiàn),設(shè)定12 mmH g的氣腹壓對于肥胖病人較為適宜,對病人的影響較小,能滿足絕大多數(shù)的手術(shù)操作,偶爾有術(shù)者對手術(shù)空間要求過高時,可在處理膽囊三角區(qū)時暫時調(diào)高氣腹壓至13 mmH g或14 mm Hg,此時麻醉可通過增加呼吸頻率來增加每分通氣量以及時排除CO2,處理完膽囊三角區(qū)后及時調(diào)低氣腹壓,這樣可以盡可能減小對病人呼吸、循環(huán)的影響,且減少因高氣腹壓所致的術(shù)后肩痛、惡心嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

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[3] 伍佳莉,蘇松,王曉斌,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中二氧化碳氣腹對肥胖患者呼吸和循環(huán)的影響[J].中國內(nèi)鏡雜志,2007,13(2):169-171.

[4] 張建芳,張學(xué)康,張紅艷,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中二氧化碳氣腹對心血管的影響[J].實用臨床醫(yī)學(xué),2005,6(1):55-56.

[5] 王彤,姜秀峰,周雄,等.腹腔鏡手術(shù)中不同階梯的CO2氣腹壓力對呼吸的影響[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2008,28(1):70-73.

[6] 張桂梅,蔡捍東,王鵬,等.不同氣腹壓力對腹腔鏡手術(shù)后惡心嘔吐的影響[J].中國醫(yī)刊,2008,43(3):52-53.