陸輝,羅靜

(1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院質(zhì)量管理科,遼寧 沈陽 110016;2.解放軍第210醫(yī)院,遼寧 大連 116001)

病程記錄中的診斷分析記錄、用藥分析記錄、療效分析記錄(以下簡(jiǎn)稱“三分析”),是病程記錄的重要組成部分[1]。原則上患者有病住院就需有診斷,就需要寫診斷分析記錄;有病用藥就必須寫用藥分析記錄;治療的患者均應(yīng)有結(jié)果,表明其治療效果,即需要寫療效分析記錄[2]。但三分析的重要性,常被醫(yī)生忽視。為此,我們總結(jié)了1301份病歷的三分析情況,對(duì)三分析質(zhì)量進(jìn)行探討分析,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

隨機(jī)抽查出院和死亡病歷1301份,因只有出院或死亡病歷有療效分析記錄。其中出院病歷1041份,死亡病例260份;外科病歷556份,內(nèi)科病歷745份。對(duì)三分析記錄及與之相關(guān)的內(nèi)容進(jìn)行逐字檢查,按照分析內(nèi)容的條理性、針對(duì)性、是否符合臨床實(shí)際、評(píng)價(jià)是否客觀等要求評(píng)價(jià)其質(zhì)量[3]。

2 結(jié)果

1301份病歷,三分析記錄不全的病歷133份,占10.22%;三分析記錄完整的病歷1168份,占89.78%。三分析均有主標(biāo)題110份,占9.42%;有主、副標(biāo)題1058份,占90.58%。有診斷分析記錄1159份,占89.09%,無診斷分析記錄142份,占10.91%。有用藥分析記錄1122份,占86.24%,無用藥分析記錄179份,占13.76%。有療效分析記錄1090份,為83.78%,無療效分析記錄211份,占16.22%(表1)。

表1 三分析記錄質(zhì)量Tab.1 Quality of the three analytic records

3 討論

對(duì)三分析記錄的檢查是病歷質(zhì)量監(jiān)控的重點(diǎn)。在一本完整病歷中必須要有診斷分析記錄、用藥分析記錄和療效分析記錄,這是內(nèi)容監(jiān)控的重點(diǎn)[4]。突出診斷、用藥和療效分析在病程記錄中的重要地位,使病程記錄更有針對(duì)性,符合臨床實(shí)際,提高病歷質(zhì)量,通過書寫分析記錄,有助于提高醫(yī)療工作效率,早日明確診斷,客觀評(píng)價(jià)療效,使病程記錄更加細(xì)化,既有記錄又有分析,更好總結(jié)經(jīng)驗(yàn)[5]。

明確三分析和主副標(biāo)題的關(guān)系。三分析的存在形式可以是主標(biāo)題[6],也可以是副標(biāo)題,主標(biāo)題是單獨(dú)書寫,本組病歷中三分析以主標(biāo)題出現(xiàn)很少見,1301份病例中僅110例,其它均采用了副標(biāo)題。一個(gè)分析無論是診斷分析記錄、用藥分析記錄和療效分析記錄可作為主標(biāo)題單獨(dú)書寫[7],也可作為副標(biāo)題,在其他病程記錄中作為重點(diǎn)內(nèi)容書寫,如上級(jí)醫(yī)師查房記錄(用藥分析記錄),此時(shí)用藥分析記錄就作為副標(biāo)題,如果上級(jí)醫(yī)師查房后用藥分析記錄沒有新的變化,就不需要寫用藥分析記錄,假如在患者住院過程中用藥發(fā)生了新的變化,就需要單獨(dú)書寫用藥分析記錄,此時(shí)用藥分析記錄就是主標(biāo)題,診斷分析記錄,療效分析記錄亦如此[8]。

由此可以看出設(shè)置病程記錄副標(biāo)題有重要意義,主要是對(duì)雖沒有采用診斷分析記錄,用藥分析記錄和療效分析記錄作為主標(biāo)題單獨(dú)書寫,但在其他病程記錄中對(duì)診斷、用藥、療效已作了重點(diǎn)分析的記錄,在監(jiān)控中副標(biāo)題起到完成此三項(xiàng)記錄的作用[9]。

對(duì)三分析記錄質(zhì)量要做明確要求。診斷分析記錄：一般是對(duì)診斷不完全明確的病歷以主標(biāo)題單獨(dú)書寫[10],即“診斷分析記錄”單獨(dú)寫于某行病歷上,如書寫“病程記錄”,診療操作記錄等一樣,寫于病歷上某行中間,而對(duì)診斷已經(jīng)明確的再次或多次住院患者,在前次或前幾次記錄中已對(duì)診斷作了詳細(xì)分析,此時(shí)診斷分析記錄就可以作為副標(biāo)題,寫于首次病程記錄或其他記錄之后并括以括弧,如果在住院治療過程中,診斷發(fā)生了變化,或有新的診斷,則需要按主標(biāo)題寫診斷分析記錄,即如在住院期間修正原診斷或增加新診斷時(shí)就需要單獨(dú)寫診斷分析記錄[11]。用藥分析記錄：原則上用藥就必須做出分析并記錄在病歷中,如患者在住院期間,對(duì)所用藥物無詳細(xì)分析,或用藥發(fā)生新的變化,此時(shí)需要單獨(dú)書寫用藥分析記錄,即接主標(biāo)題書寫,如果在上級(jí)醫(yī)師查房記錄或日常病程記錄,用藥已有詳細(xì)分析,完整記錄和療效觀察時(shí),可以作為副標(biāo)題記錄[12]。療效分析記錄：原則上經(jīng)治療的患者,均應(yīng)分析治療效果并記錄在病歷中,并且應(yīng)詳細(xì)、客觀地書寫療效分析交流,能認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

[1] 軍衛(wèi)1號(hào)工程技術(shù)組.軍衛(wèi)1號(hào)電子病歷子系統(tǒng)用戶手冊(cè).2003,11.

[2] 沈陽軍區(qū)總醫(yī)院.病歷書寫基本規(guī)范.2010,3.

[3] 曹培,吳玉寶,霍云霞.利用“軍衛(wèi)一號(hào)”工程網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控病歷的探討[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2009,30(1)：51-52.

[4] 王珩,潘秀鶯,李念念,等.某三甲醫(yī)院病案書寫質(zhì)量問題分析及對(duì)策建議[J].安徽醫(yī)學(xué),2010,31(1)：70-72.

[5] 杜曉娟,馬軍花,沈琳,等.病案質(zhì)量存在的問題及對(duì)策[J].中國(guó)病案,2009,10(9)：14-15.

[6] 杜紅巧,馬駿,童興海,等.病案質(zhì)量之我見[J].中國(guó)病案,2010,11(3)：20-22.

[7] 馬鈺香,洪雅萍,沈彩珠.質(zhì)量監(jiān)控促進(jìn)病案質(zhì)量持續(xù)提高的探討[J].中國(guó)病案,2009,10(4)：11-12.

[8] 陳祝萍,陳麗娟,楊豐,等.提交環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控在病案終末質(zhì)量控制中的作用[J].中國(guó)病案,2009,10(11)：13-15.

[9] 郭曉玲,李敬娥,卜清花.我院病案質(zhì)量存在的問題及對(duì)策.西南國(guó)防醫(yī)藥,2009,19(8)：841-842.

[10] 香燕,王靜,王育合.淺談我院病案質(zhì)量管理中存在的問題及對(duì)策[J].醫(yī)療裝備,2009,22(3)：52-53.

[11] 陳明,姜柏生.從醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)談病案質(zhì)量缺陷的原因及對(duì)策[J].中國(guó)病案,2009,10(9)：12-14.

[12] 夏慧芬.病案質(zhì)量監(jiān)控與管理[J].中國(guó)病案,2010,11(1)：21-22.