張超,李春友,李森,邵慧成

(1.濰坊醫(yī)學院,山東 濰坊 261042;2.濰坊市人民醫(yī)院肝膽外科,山東 濰坊 261041)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)發(fā)病急、病情重、并發(fā)癥多、死亡率高,雖然其治療經(jīng)歷了非手術(shù)、手術(shù)及綜合治療等幾個重要階段,但死亡率仍高達22.7%[1]。SAP發(fā)病過程中出現(xiàn)的大量腹腔積液、胰腺和胰周組織的壞死、感染,對SAP的病程演變起著重要的作用[2,3]。及時有效的引流腹腔積液、清除壞死組織、控制感染,可明顯改善SAP預后。傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多,影響了其療效。近年來,隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,各種微創(chuàng)手術(shù)不斷用于SAP的治療,均取得了良好效果[4,5]。本研究回顧性分析我院2005年6月-2010年8月采用手術(shù)治療的SAP患者56例,比較微創(chuàng)手術(shù)與開腹手術(shù)治療SAP的臨床效果,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年6月-2010年9月我院采用手術(shù)治療SAP患者56例,根據(jù)治療方法的不同將患者分為微創(chuàng)手術(shù)組和開腹手術(shù)組,其中微創(chuàng)手術(shù)組32例,開腹手術(shù)組24例。兩組患者治療前的一般情況見表1,差別無統(tǒng)計學意義。所有患者均根據(jù)臨床、生化指標及CT明確診斷,符合中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組制定的SAP診斷標準[6]。

1.2 治療方法

兩組患者手術(shù)前均采用禁食、胃腸減壓、抑酸、抑酶、抗感染、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及營養(yǎng)支持治療等非手術(shù)治療方法,必要時采用機械通氣、血液濾過(hemofiltration,HF)等治療方法。

微創(chuàng)手術(shù)組：依據(jù)不同的病期采取各種微創(chuàng)技術(shù),其中早期胰周大量液體積聚造成腹腔高壓或感染者,行B型超聲引導下經(jīng)皮穿刺置管引流。穿刺前先行B型超聲檢查,若發(fā)現(xiàn)積液稀薄、清亮、無雜質(zhì)時,可選擇中心靜脈導管穿刺。具體操作方法為：利用B型超聲定位離腹腔積液最近處腹壁為穿刺點,并盡量避開腹腔臟器和大血管。局麻后用配套的穿刺針沿穿刺點垂直進針,待回抽有腹水流出時,置入導絲,拔出穿刺針,沿導絲置中心靜脈導管并固定于皮膚上,導管接引流袋并保持其通暢。若發(fā)現(xiàn)積液粘稠、混濁、雜質(zhì)較多時,為避免引流管阻塞,可采用庫克公司生產(chǎn)的相對較粗的ULT 10.2-38-25-P-6S-CLM-RH型號的引流導管。若發(fā)現(xiàn)積液量大,離腹壁較近時,直接在局部麻醉下做一小切口,置入腹腔引流管沖洗引流。后期待胰腺壞死組織完全與周圍正常組織邊界清楚時,行腹腔鏡或腎鏡下壞死組織清除并置管引流。具體操作方法為：全身麻醉后,沿臍上緣取1 cm切口,置入腹腔鏡,然后分別于劍突下、左右鎖骨中線肋緣下3 cm處切口置入操作鉗、吸引器等器械,進入腹腔后仔細分離周圍粘連組織,打開胃結(jié)腸韌帶,向上將胃提起,顯露胰腺,小心切開胰腺被膜,清除胰腺壞死組織,反復沖洗并根據(jù)需要置入數(shù)根腹腔引流管作為手術(shù)后沖洗或引流用;行腎鏡下壞死組織清除者采取腹膜后入路,首先在左側(cè)腋中線與髂嵴之間采用B型超聲選取最佳切口,局部麻醉后,切開皮膚約1.5 cm,血管鉗鈍性分離肌肉進入腹膜后間隙,打開膿腔壁,先讓膿液自行流出,再插入腎鏡檢查并用大量生理鹽水沖洗膿腔,直視下清除壞死組織,最后根據(jù)需要置入腹腔引流管供沖洗引流用。所有患者手術(shù)后均需定期沖洗并保持引流管通暢,并根據(jù)恢復情況適時拔除引流管。

開腹手術(shù)組：患者確診胰腺壞死組織感染、胰周大量滲出時,選擇合適治療時機,直接行開腹手術(shù),清除胰腺壞死組織,去除胰周大量滲出物,并反復沖洗,同時在胰周根據(jù)需要放置腹腔引流管引流。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術(shù)后的恢復情況、住院時間、住院費用、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量指標以±s表示,兩樣本均數(shù)的比較用t檢驗,率的比較用χ2檢驗,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后相關實驗室指標的比較

微創(chuàng)手術(shù)組與開腹手術(shù)組均能有效降低患者的血淀粉酶、尿淀粉酶、白細胞數(shù)、血糖,提高血鈣濃度,兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)(表2)。

2.2 兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

微創(chuàng)手術(shù)組的消化道瘺及臟器功能衰竭發(fā)生率明顯低于開腹手術(shù)組,兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);微創(chuàng)手術(shù)組的腹腔出血、胰腺膿腫、假性囊腫、糖尿病發(fā)生率也低于開腹手術(shù)組,但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)(表3)。

2.3 兩組患者住院時間、費用及死亡率的比較

微創(chuàng)手術(shù)組的住院時間、住院費用均低于開腹手術(shù)組,兩組間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＞0.05);微創(chuàng)手術(shù)組死亡率低于開腹手術(shù)組,但兩組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)(表4)。

表1 兩組患者治療前的一般情況比較Tab.1 Comparison of two groups of patients before treatment of general conditions

表2 兩組患者治療后相關實驗室指標的比較Tab.2 Comparison of two groups of patients after treatment of relevant laboratory parameters

表3 兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率的比較Tab.3 Comparison of two groups of patients after treatment of com plication rate

表4 兩組患者住院時間、費用及死亡率的比較Tab.4 Comparison of two groups of patients of Hospital days,Hospital charges and Death

3 討論

SAP病程進展復雜、多變,并發(fā)癥多,死亡率高,在治療方案的選擇上十分棘手。SAP早期胰周大量液體積聚容易導致腹腔高壓,并且積液中含有大量炎性介質(zhì),如不及時清除,將很快吸收入血液,最終引起全身炎癥反應綜合征及多臟器功能障礙綜合癥。胰腺及胰周組織壞死引起的感染常加重患者的臟器功能障礙,如不進行外科干預,死亡率極高。目前常用的治療SAP的手術(shù)方法是開腹進行壞死組織清除并置管引流。但傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療的缺陷是手術(shù)創(chuàng)傷大,以及手術(shù)操作致腹腔內(nèi)的干擾,打破了機體的防衛(wèi)機能,破壞了局部建立的防御屏障,加速了病情的惡化[7]。研究顯示,切口越大、腹內(nèi)操作越多、手術(shù)過程越長,預后越差;而切口小、腹內(nèi)操作簡單、手術(shù)時間短者,手術(shù)后相對穩(wěn)定,預后較好[8,9]。近年來,隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,各種微創(chuàng)手術(shù)用于治療重癥急性胰腺炎的方法隨之產(chǎn)生,如B型超聲引導下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù),腹腔鏡下壞死組織清除術(shù),腹膜后經(jīng)皮腎鏡壞死組織清除術(shù)等。微創(chuàng)手術(shù)對機體的創(chuàng)傷小,出血少,時間短,術(shù)后恢復快,而且減少了術(shù)后切口感染的發(fā)生。

本研究綜合運用了各種微創(chuàng)技術(shù)治療SAP產(chǎn)生的腹腔積液及胰腺和胰周組織的壞死、感染。對早期腹腔產(chǎn)生的大量積液及由此引起的腹腔高壓和感染,采用B型超聲引導下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù),手術(shù)后定期沖洗并保持引流管通暢,結(jié)果顯示患者手術(shù)后病情均有不同程度好轉(zhuǎn),全身狀況及臟器功能均得到改善,部分患者經(jīng)穿刺置管引流完全治愈,這與國外報道的治療效果相符合[10]。但要注意,在引流管的選擇上要根據(jù)實際需要選擇合適的引流管,若積液稀薄、清亮、無雜質(zhì)且易損傷周圍臟器時,可選用相對較細的中心靜脈導管,否則應盡量選擇較粗的引流導管。對部分手術(shù)后引流不徹底、壞死組織持續(xù)存在并感染的患者,多選擇在發(fā)病1個月以后行腹腔鏡或腎鏡下壞死組織清除并置管引流術(shù),這時患者病情相對穩(wěn)定,壞死組織與周圍正常組織界限也比較清楚,容易操作。但手術(shù)過程中動作要輕柔,抓取壞死組織時用力不要過猛,以免造成腹腔出血。在手術(shù)入路的選擇上,我們也可以采用先前的置管引流的通道進入,因其周圍已形成竇道包裹,可減少周圍臟器的損傷。

通過對比可以發(fā)現(xiàn),微創(chuàng)手術(shù)組與開腹手術(shù)組均能有效改善患者手術(shù)后的相關實驗室檢驗指標,兩組間的差異無統(tǒng)計學意義,說明微創(chuàng)手術(shù)組在治療上可以起到與開腹手術(shù)相同的效果。在并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率上,微創(chuàng)手術(shù)組均低于開腹手術(shù)組,但部分指標的差異無統(tǒng)計學意義,考慮這可能與病例數(shù)的偏少有關。兩組患者的住院時間與住院費用的差異有統(tǒng)計學意義,微創(chuàng)手術(shù)組能縮短患者的住院時間,減輕患者的經(jīng)濟負擔。當然,本研究也有一定的不足。B型超聲引導下經(jīng)皮穿刺置管引流方面,有時由于導管太細,壞死組織粘稠等原因使積液不易引出,在實際操作中可以放置多根引流管[11]以及多次穿刺置管。此外,本研究屬于回顧性分析,對兩組患者的分配沒有做到隨機的原則,并且納入研究的病例數(shù)較少,在一定程度上影響了結(jié)果的準確性。更準確的比較結(jié)果還需要大樣本、隨機對照的臨床試驗。

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