劉曉崗 沈預(yù)程 王 彧

胃癌位于世界常見腫瘤的第四位，每年大約有700 000人死于胃癌[1]，我科自2007年7月至2008年11月采用放療聯(lián)合周劑量紫杉醇同步化療治療進(jìn)展期胃癌術(shù)后患者39例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

所有研究對象為我院2007年7月至2008年11月行根治性手術(shù)的進(jìn)展期胃癌患者39例，均為局部晚期，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，均行D1以上清掃術(shù)。所有患者隨機(jī)分為兩組，一組為同步放化療組，共21例，其中男性14例，女性7例。年齡 42～81歲，中位年齡 69歲。所有病例均經(jīng)胃鏡病理證實(shí)，其中乳頭狀腺癌4例，管狀癌3例，黏液腺癌 4例，低分化腺癌 10例。原發(fā)腫瘤位于近端者8例，遠(yuǎn)端者13例。另一組為單純放療組，共18例，其中男性11例，女性7例。年齡47～86歲，中位年齡73歲，其中乳頭狀腺癌3例，管狀癌4例，黏液腺癌 2例，低分化腺癌9例。原發(fā)腫瘤位于近端者6例，遠(yuǎn)端者12例。兩組臨床資料分析未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 治療方法

同步放化療組于術(shù)后3～4周進(jìn)行治療，予以周劑量紫杉醇(50 mg/m2，持續(xù)靜脈注射；d1，8，15，22，29)?；煹?天即開始放療，采用醫(yī)用電子直線加速器 6MV-X-ray放療，靶區(qū)設(shè)計(jì)參照 CT所見，并在模擬機(jī)下鋇餐定位。根據(jù)病變不同，照射范圍包括瘤床、手術(shù)殘端、吻合口、區(qū)域淋巴結(jié)等。采用常規(guī)分割180 cGy/次，DT：4320～4500 cGy/24～25F，放療前囑患者服用與定位時(shí)大致一致量的流質(zhì)，以充分保證放療和定位時(shí)胃的形態(tài)、容積的一致性，保證靶區(qū)的準(zhǔn)確性。放化療期間每周復(fù)查血常規(guī)，必要時(shí)予以重組人粒細(xì)胞集落刺激因子應(yīng)用。同時(shí)給予止吐、對癥、營養(yǎng)支持治療。單純放療組方法與同步放化療組放療方法一致。

1.3 療效評價(jià)

采用 NCI 不良反應(yīng)常用標(biāo)準(zhǔn) 3.0 版進(jìn)行分級(jí)，比較兩組病例治療不良反應(yīng)發(fā)生率，并評價(jià)1年生存率。

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用spss13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。兩組之間的比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

所有患者全部完成治療，治療結(jié)束后均隨訪1年，兩組患者均無治療相關(guān)死亡。同步放化療組1年生存率85.7 % (18/21)，單純放療組1年生存率 55.6% (10/18)，兩組之間的1年生存率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.353，P=0.041)。死亡原因主要為：局部復(fù)發(fā)5例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3例，消化道出血1例，其他2例。

放化療主要不良反應(yīng)有骨髓抑制、厭食、脫發(fā)、惡心嘔吐、肝功能損害等。兩組患者Ⅲ～Ⅳ級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表 1)。

表1 同步放化療組和單純放療組不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，局部病灶復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是進(jìn)展期胃癌術(shù)后失敗的主要原因。為提高胃癌治療的生存率，需要多學(xué)科合作的綜合治療。近年來輔助同期化放療的研究已經(jīng)成為1個(gè)熱點(diǎn)。Macdonald 等[2]研究了556 例胃癌完全根治術(shù)后患者，隨機(jī)分為單純手術(shù)組與術(shù)后放化療組，結(jié)果顯示術(shù)后同步放化療能顯著提高患者 3 年生存率，且不良反應(yīng)可為患者所耐受。NCCN 推薦其為進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療。

目前研究的關(guān)于同步化療有效藥物主要有：氟脲嘧啶，紫杉醇等。Kim等[3]觀察990例胃癌患者，隨機(jī)分組，手術(shù)方法為D2術(shù)。其中544例患者術(shù)后接受 5-Fu 400 mg/m2和LV 20 mg/m2化療及4 500 cGy總劑量放療，另有446例術(shù)后未做輔助治療。中位生存時(shí)間分別是95.3個(gè)月和62.6個(gè)月，中位無進(jìn)展生存時(shí)間分別是75.6月和52.7月。一些研究者用口服給藥代替靜脈給藥。Akboru等[4]對13例患者口服優(yōu)福定每天300 mg/m2+ LV 90 mg/d，同時(shí)4500 cGy劑量常規(guī)放療。中位無進(jìn)展生存期17個(gè)月，1年、2年中位無進(jìn)展生存率分別是53.8%和38.5%；中位生存期24個(gè)月，1年、2年的中位生存率分別是76.9%和46.2%。Gemici等[5]對37例局部晚期以及進(jìn)展期術(shù)后患者進(jìn)行同步放化療，放療期間4600 cGy總劑量放療外加每周1到周5優(yōu)福定300 mg/m2口服化療。治療后出現(xiàn)Ⅲ度和Ⅳ度的不良反應(yīng)分別為38%和14%，其中胃腸道毒性占89%，惡心嘔吐47%，食管炎16%,厭食16 %，腹瀉11%，粒細(xì)胞減少癥11%。紫杉醇類藥物也被研究者看好，Ajani等[6]予以41例患者4 500 cGy的總劑量放療，同時(shí)給予5-Fu 300 mg/m2，每周5次；紫杉醇45 mg/m2，每周1次，同期進(jìn)行化放療。其中20%和15%患者達(dá)到CR和PR。其中40例患者接受手術(shù)，所有患者中總R0切除率為78%。

本研究采用周期量紫杉醇同步化放療，與單純放療組相比，1年生存率顯著提高，且在不良反應(yīng)方面沒有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究表明，作用時(shí)間也是決定紫杉醇細(xì)胞毒作用程度的重要因素，延長低濃度紫杉醇 0.01 mol/L的作用持續(xù)時(shí)間，能獲得與短時(shí)大劑量紫杉醇相當(dāng)?shù)募?xì)胞內(nèi)毒性作用。通過紫杉醇持續(xù)滴注96 h或每周方案給藥方式可達(dá)到同樣的濃度。同時(shí)紫杉醇可使細(xì)胞停止于G2、M期，此期細(xì)胞對放射線的敏感性是G1和S期細(xì)胞的4倍。故每周紫杉醇方案與放射治療具有協(xié)同作用。本研究結(jié)果表明放療聯(lián)合周劑量紫杉醇化療治療進(jìn)展期術(shù)后胃癌可取得比單純放療更好的療效。

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[6] Ajani JA.Preoperative therapy for potentially respectable localized gastric cancer〔J〕.Gastrointest Cancer Res,2009,3(1):36.