唐武平 劉海陽(yáng)

非小細(xì)胞肺癌合并惡性胸腔積液是病程晚期的1種表現(xiàn)，而且惡性胸腔積液發(fā)展迅速，不易控制。大量胸腔積液可使肺擴(kuò)張受到機(jī)械性限制，影響心肺功能，造成嚴(yán)重的呼吸困難和循環(huán)障礙，嚴(yán)重影響患者的生存期限和生存質(zhì)量。非小細(xì)胞肺癌合并惡性胸腔積液中位生存期7～36周，目前尚無(wú)根治手段[1]，局部治療仍是惡性胸腔積液最直接且有效的方法[2]。我院腫瘤內(nèi)科于2005年2月～2009年2月對(duì)不能耐受全身化療的惡性胸腔積液患者32例應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管胸腔穿刺置管引流后注入順鉑和香菇多糖治療，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

①所有病例為2005年2月～2009年2月在我院住院、均經(jīng)組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)為非小細(xì)胞肺癌、均經(jīng)X線及B超證實(shí)為中等以上積液、屬于晚期的患者，男性51例，女性13例；年齡32～75歲，平均年齡54.1歲；病理類(lèi)型：鱗癌25例，腺癌33例，大細(xì)胞癌6例；臨床分期：Ⅲb 45例，Ⅳ 19例；單側(cè)積液49例，雙側(cè)積液15例；胸腔積液中量43例，大量21例。②Kanrnofksy評(píng)分≥60分，預(yù)期生存3個(gè)月以上；③肝、腎功能及血常規(guī)正常；④均愿意接受胸腔穿刺引流及藥物灌注術(shù)。64例按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，觀察組(香菇多糖聯(lián)合順鉑組)32例，對(duì)照組(單用順鉑組)32例，兩組患者在性別、年齡、病理類(lèi)型、病情等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

兩組病例均經(jīng)胸部X線或B超檢查定位，用中心靜脈留置針經(jīng)定位點(diǎn)行胸腔穿刺，回抽有積液后送入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，送入導(dǎo)管，抽出導(dǎo)絲，導(dǎo)管胸外端連接引流袋，控制引流量，每日引流量不超過(guò)1 000～2 000 ml，連續(xù)或隔日放液直至放盡，并經(jīng)B超確定，且肺組織完全膨開(kāi)后，予以胸腔內(nèi)注藥。觀察組：香菇多糖4 mg+生理鹽水20 ml，順鉑60 mg+生理鹽水50 ml；對(duì)照組：順鉑60 mg +生理鹽水50 ml。兩組均胸腔內(nèi)注射地塞米松10 mg、2%利多卡因100 mg預(yù)防胸膜黏連和發(fā)熱反應(yīng),速尿40 mg，利尿減少血容量，使血漿膠體滲透壓升高；降低胸膜毛細(xì)血管的通透性，以減少胸腔積液形成。用藥前30 min兩組均預(yù)防性使用格拉司瓊3 mg靜脈滴注預(yù)防嘔吐反應(yīng)，并采取適當(dāng)補(bǔ)液、利尿等對(duì)癥處理。注射藥物后2 h內(nèi)每15 min變換1次體位，以便藥物在胸腔內(nèi)分布均勻，48 h后開(kāi)放引流胸腔積液。每周1次，連續(xù)2～3周。如治療期間胸腔積液增加難以耐受，則只予以抽取胸腔積液，不予以胸腔灌注化療藥物。第2周注藥前再次放盡液體。周末查B超，每周查肝腎功能、心電圖、血常規(guī)。

1.3 觀察指標(biāo)、觀察方法及療效評(píng)定

治療前后進(jìn)行胸部X線及B超了解胸水量的變化情況、抽血查血常規(guī)、肝功能、腎功能及行心電圖檢查。

療效評(píng)定：①胸腔積液療效評(píng)價(jià)按Millar制定的標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解(CR)：只需1次穿刺抽液并注藥后胸腔積液減少或不再增加，癥狀緩解持續(xù)4周以上者；部分緩解(PR)：經(jīng)2次抽液并注藥后胸腔積液減少或不再增加，癥狀緩解持續(xù)4周以上者；無(wú)效(NC)：經(jīng)2次以上抽液及注藥后仍不能控制或癥狀加重者?？傆行蕿橥耆徑夂筒糠志徑馑颊w比例。②不良反應(yīng)按WHO標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)判。③生存質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)Karnofsky計(jì)分制評(píng)定，療程結(jié)束后較治療前評(píng)分增加大于10分者為提高，減少大于等于10分者為降低，增加或減少不及10分者為穩(wěn)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用χ2檢驗(yàn)方法。

2 結(jié)果

2.1 胸腔積液變化情況

兩組治療后胸腔積液觀察組總有效率為90.62%，明顯高于對(duì)照組(62.50%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.26，P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 治療后兩組胸腔積液近期療效比較 (例，%)

2.2 生存質(zhì)量情況

治療后觀察組Karnofsky評(píng)分提高，生存質(zhì)量明顯改善，改善率達(dá)到87.50%，明顯高于單藥組的65.62%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.96，P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 治療后兩組生活質(zhì)量的比較 (例，%)

2.3 不良反應(yīng)

兩組在治療中沒(méi)有明顯肝腎功能損害和心臟損害的患者，均有部分患者出現(xiàn)惡心嘔吐、骨髓抑制，經(jīng)對(duì)癥處理后全部好轉(zhuǎn)，但是兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療后的不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

惡性胸腔積液是惡性腫瘤患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率約45%[2]，既可以是腫瘤進(jìn)展或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的結(jié)果，也可以是腫瘤患者的首發(fā)臨床表現(xiàn)，腫瘤患者出現(xiàn)胸腔積液提示預(yù)后不佳。晚期肺癌胸腔積液形成多是由于原發(fā)腫瘤侵犯胸膜的淋巴管、血管或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、轉(zhuǎn)移腫瘤侵犯淋巴管、血管導(dǎo)致淋巴管回流不暢、破潰，淋巴液滲出或漏出?；颊咧饕Y狀是胸悶氣促、胸痛，主要由于大量積液壓迫肺組織、炎性反應(yīng)、肺不張引起，因此控制胸腔積液可有效改善晚期肺癌的癥狀。目前對(duì)晚期非小細(xì)胞肺癌合并胸腔積液尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案，主要以保守治療為主，方法有全身化療、局部化療、局部注射硬化劑和支持治療等[1]。近年研究表明[1]，胸腔閉式引流同時(shí)行胸腔化療是治療惡性胸腔積液的有效方法之一，可使化療藥物和其他制劑產(chǎn)生局部高濃度而產(chǎn)生最佳療效，抑制腫瘤而消滅胸腔積液。

順鉑屬于細(xì)胞周期非特異性抗腫瘤藥物，可殺滅各期腫瘤細(xì)胞，使其發(fā)生凋亡，同時(shí)還能刺激胸膜細(xì)胞增殖、纖維化，停止惡性滲出。順鉑注入體腔內(nèi)后，腔內(nèi)濃度峰值和濃度時(shí)間曲線面積分別是血漿的20倍和12倍[3]，將順鉑制成靶向制劑，提高藥物在靶部位的濃度，降低血液及其他組織中的藥物濃度，不僅可以提高療效，還可以降低全身不良反應(yīng)，因此順鉑是治療惡性胸腔積液胸腔內(nèi)注入較理想的化療藥物。香菇多糖是高純度、大分子結(jié)構(gòu)的葡聚糖，由Chihara等于1969年首次由香菇子實(shí)體的熱水提取物中的分離而得，大量臨床前體內(nèi)、體外實(shí)驗(yàn)均證實(shí)香菇多糖并無(wú)直接細(xì)胞毒作用，而是通過(guò)刺激機(jī)體的殺傷性T細(xì)胞活化巨噬細(xì)胞，自然殺傷細(xì)胞(NK)和機(jī)體依賴(lài)性巨噬細(xì)胞的細(xì)胞毒作用(ADDC)而起抗腫瘤作用，并與化療聯(lián)用可能起增敏作用，調(diào)節(jié)保護(hù)患者化療后免疫功能，還可通過(guò)激活胸腹腔內(nèi)滲出的免疫細(xì)胞間接起到抑制或殺滅腫瘤細(xì)胞的作用。韓平[4]通過(guò)小鼠實(shí)驗(yàn)表明，香菇多糖的高、中、低劑量給藥均能顯著提高荷瘤小鼠的腹腔巨噬細(xì)胞吞噬率、吞噬指數(shù)(與蒸餾水組比較，P<0.01)，提高荷瘤小鼠腹腔巨噬細(xì)胞功能，從而反映出香菇多糖對(duì)小鼠非特異性免疫功能具有明顯促進(jìn)作用。據(jù)報(bào)道[5]，香菇多糖對(duì)許多同種基因和自發(fā)性腫瘤以及同種異基因的腫瘤(如肉瘤180)的生長(zhǎng)有抑制活性。另外它還能阻斷化學(xué)和病毒致癌作用和腫瘤的轉(zhuǎn)移。惡性胸腔積液患者胸腔局部免疫功能呈抑制狀態(tài)，香菇多糖胸腔內(nèi)注射可激活胸膜腔內(nèi)免疫細(xì)胞的功能，而且香菇多糖胸腔內(nèi)注入治療惡性胸腔積液時(shí)，兼有局部化學(xué)性胸膜炎使胸膜黏連和胸膜腔閉塞的作用。因此，香菇多糖聯(lián)合順鉑治療惡性胸腔積液效果較好，能明顯提高患者生活質(zhì)量，且不良反應(yīng)輕。

本試驗(yàn)應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管胸腔穿刺置管引流后注入香菇多糖和順鉑治療惡性胸腔積液，操作簡(jiǎn)便，避免多次胸穿增加創(chuàng)傷和感染的機(jī)會(huì)，且胸內(nèi)藥物濃度高，療效確切，并發(fā)癥少，患者生活質(zhì)量明顯改善，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[1] 章曉毅，高明達(dá).胸腔+全身化療對(duì)晚期非小細(xì)胞肺癌合并胸水的治療〔J〕.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2008，9(8)：53.

[2] 孫 燕，石遠(yuǎn)凱.臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：388～392.

[3] 劉賢明，王華慶，張會(huì)來(lái)，等.細(xì)管胸腔閉式引流術(shù)聯(lián)合順鉑及沙培林治療惡性胸腔積液37例臨床分析〔J〕.中國(guó)腫瘤臨床，2002，29(8)：600.

[4] 韓 平.香菇多糖抗腫瘤作用研究〔J〕.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2008,8(15)：49.

[5] 周怡睿，宮素崗.全身化療聯(lián)合高聚生金葡素或香菇多糖治療非小細(xì)胞性惡性胸腔積液的研究〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(36)：5561.