周 明,黨書毅,王崇全

1.湖北民族學院附屬醫(yī)院心內(nèi)科(湖北 恩施 445000) 2.鄖陽醫(yī)學院附屬太和醫(yī)院心血管內(nèi)科(湖北 十堰 442000)

隨著冠狀動脈造影檢查在臨床應用的普及，冠狀動脈的先天性異常起源畸形的檢出逐漸增多。異常起源的冠狀動脈發(fā)生病變或畸形本身可導致心肌缺血，由于血管起源和或走行異常的特殊性，給血管狹窄的介入治療增加了難度。目前較多報道畸形的影像學，對畸形血管合并狹窄的介入治療報道較少。本文報告2例冠狀動脈起源異常并嚴重狹窄的患者成功接受了冠狀動脈介入治療的臨床資料，結(jié)合文獻復習，以期進一步探討和提高此類患者在接受介入治療時的可行性和安全性。

1 臨床資料

1.1病例1 患者，男,72歲。因“胸骨后不適1月”入院。既往有“高血壓病3級”4年。長期心率在40～60次/min。心電圖提示：竇性心動過緩(心率46次/min)，STⅡ、Ⅲ、aVF、V4-6下斜型下移0.05～0.10 mV。血脂正常。運動平板試驗提示運動過程中ST段在上述改變的基礎(chǔ)上下移加重最大達0.15 mV，V1和aVR導聯(lián)ST段上抬0.1 mV。臨床診斷：冠心病 不穩(wěn)定心絞痛；高血壓病3級。住院期間經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺行冠脈造影檢查，順利完成左冠狀動脈造影后未發(fā)現(xiàn)右側(cè)冠狀動脈，遂回顧分析造影圖像發(fā)現(xiàn)右冠開口在左冠竇模糊顯影，應用Judkins left(JL)造影導管在左冠竇中找到右冠開口。結(jié)果提示“前降支中段粥樣硬化，右冠起源于左冠竇，右冠中段狹窄達99%(圖1)”。根據(jù)造影結(jié)果選擇7FJL3.5指引導管，在前后位使導管進入左冠開口后稍退導管并輕微調(diào)整導管頭端方向進入右冠開口，左前斜+足位和左前斜位結(jié)合透視下送入BMW指引導絲，導絲進入右冠中段后調(diào)整導管并適當深插導管，逐步送導絲跨過狹窄處。應用2.0 mm×20 mm Maverick球囊預擴張后植入3.5 mm×29 mm Partner支架(樂普公司)，壓力為16 atm(1 atm=101.325 kPa)，遠端血流為TIMI 3級(圖2)。術(shù)后堅持正規(guī)抗血栓、調(diào)脂等治療，隨訪1年無癥狀發(fā)作。

圖1 例1 左前斜位JL4.0造影管造影時可見右冠開口于左冠竇，右冠中段重度狹窄。

圖2 例1 左前斜位+足位顯示支架釋放完畢后右冠狹窄消失，血流恢復。

1.2病例2 患者，女，49歲。因“勞力性胸痛半月”入院。有“高血壓病”7年。運動平板試驗提示運動前ST V3-V6段呈水平型下移0.05 mV，活動后ST V3-V6呈水平型下移0.10 mV，運動中患者訴胸痛。診斷為“1、冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛;2、高血壓病2級”。住院后經(jīng)股動脈穿刺行冠狀動脈造影檢查，左冠狀動脈造影時未發(fā)現(xiàn)左冠開口，遂先行右冠造影，右冠造影同時左冠不同程度顯影，采用Judkins right(JR)造影導管完成造影。結(jié)果提示“右冠近段99%偏心性節(jié)段性狹窄，右冠中段90%偏心性節(jié)段性狹窄，左冠起源于右冠竇，左主干50%局限性狹窄，回旋支中遠段狹窄達80%～85%(圖3-4)”。常規(guī)應用7FJR4導引導管對右冠行介入治療，1.5 mm×20 mm BRAUN球囊于狹窄部位預擴張，在中段和近段分別植入2.75 mm×24 mm和3.0 mm×18 mm的EXCEL雷帕霉素涂層支架(山東吉威醫(yī)療制品公司)，壓力分別為10 atm和12 atm，右冠血流達TIMI3級。復習造影影像，在右前斜45°從右冠開口逐步退出導管并調(diào)整7FJR4前端的方向至進入左主干開口并同軸。在足位和右前斜+足位相結(jié)合的體位送PT-graphix導引導絲至回旋支遠端，1.5 mm×20 mm Maverick球囊預擴張后植入2.5 mm×28 mm的EXCEL雷帕霉素涂層支架，以12 atm釋放支架，遠端血流達TIMI 3級(圖5)。術(shù)后正規(guī)服用調(diào)脂藥和抗血小板藥物，隨訪10月無心絞痛發(fā)作。

圖3 例2 右冠近段和中段重度狹窄，同時可見左冠開口于右冠竇

圖4 例2 左冠全程在足位下顯影，示回旋支中遠段嚴重病變。

圖5 例2 足位顯示回旋支支架植入術(shù)后血流恢復

2 討論

冠狀動脈起源異常屬于先天性血管發(fā)育過程中遺留的畸形，多在行冠狀動脈介入診療過程中才診斷明確[1]。由于血管走行不同，導致病變的危險性有較大區(qū)別。通常認為冠狀動脈起源于肺動脈、單一冠狀動脈以及起源于對側(cè)的冠狀動脈竇并走行于肺動脈和主動脈之間的畸形被認為是最具危險性的高危人群[2]。吳瑛等[3]報道，右冠狀動脈起源異常最多見，占58.97%，最多見的又是右冠狀動脈開口于左冠狀動脈竇(76.1%)。單純起源異常不合并其他畸形的冠狀動脈是否引起臨床癥狀與冠狀動脈走行和該血管是否存在病變有關(guān)。如果異常起源的冠脈走行于肺動脈和主動脈之間，在運動過程中冠脈可能受壓出現(xiàn)梗阻導致猝死。本文2例患者發(fā)病均為冠心病的高發(fā)年齡段，結(jié)合造影結(jié)果分析患者胸痛的病因為血管狹窄導致，與血管走行無關(guān)。起源異常的冠脈發(fā)生狹窄后的治療方式可選擇介入治療罪犯病變和冠脈旁路移植加畸形校正治療。如患者的癥狀與冠脈畸形本身無關(guān)，行外科治療無疑增加患者的痛苦，首先選擇介入治療為理想的治療方案。目前缺乏大量開發(fā)針對畸形血管開發(fā)的介入器材，常規(guī)器械治療起源異常的冠狀動脈病變存在一定的難度。結(jié)合本文兩例患者獲得成功治療，總結(jié)經(jīng)驗如下：①體位選擇：認真分析造影結(jié)果，選擇清晰顯示起源異常的冠狀動脈全程的體位，結(jié)合多體位透視有利于操縱導管和導絲。本文例1采用左前斜和左前斜+足位，例2采用足位和右前斜+足位相結(jié)合逐步推送導絲到達病變遠端。②合理選擇導引導管：在對起源于左冠竇的右冠行介入治療時，AL、JL、JR指引導管均可供選擇[4～6]。起源于右冠竇的左主干常較長，走行常有迂曲，導絲和支架不易通過狹窄部位，給介入治療帶來更大困難，介入治療左冠脈的病例罕見報道。唐雪正等[7]報道對1例起源于右冠竇的左回旋支行介入治療時選擇JR導管順利完成操作。本文根據(jù)造影時應用的導管型號分別選擇JL和JR導引導管成功完成狹窄血管的血運重建。③導管的支撐力：根據(jù)血管走行，適當深插導管以增加導管的支撐力。本文第1例進行介入治療時，為滿足導管在主動脈根部塑型并深插入右冠狀動脈，減少對冠脈開口的損傷，選擇3.5 cm臂長的JL導管得到預想的結(jié)果。在導絲進入右冠一部分后適當深插導管，增加支撐力是導絲、球囊和支架順利通過病變的基礎(chǔ)。④操作輕柔：起源于對側(cè)冠狀竇的冠脈常離對側(cè)冠脈開口較近，導引導管頭端大幅度擺動和導絲反復被推送有可能損傷欲處理的冠脈和對側(cè)冠脈開口，在全程透視導管頭端的條件下輕柔操縱導管和導絲可盡量避免此并發(fā)癥，特別是應用Amplatz等頭端較硬的導管時應更加注意預防冠脈開口的損傷。⑤注意造影劑的用量：如上述，詳細分析造影圖像和選擇適當?shù)捏w位和器材可減少造影劑用量，減少造影劑腎病發(fā)生的可能。

綜上所述，有明確缺血癥狀和心電圖缺血性改變的證據(jù)時，常規(guī)造影不能成功顯示所有血管應考慮冠脈的起源異常，仔細復習已有的造影影像或行升主動脈造影可提供有益的依據(jù)，便于進一步選擇性造影，以免誤診或漏診。異常起源的冠脈在發(fā)生血管狹窄后為介入治療增加難度，但不是介入治療的禁忌。在有經(jīng)驗的導管室，充足的術(shù)前準備后可試行介入治療。對于冠脈畸形不需要校正時介入治療可作為首選，以避免外科手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷。

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