李清云

老年慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diease，COPD)患者在急性加重期發(fā)生呼吸衰竭后病死率較高，時常需要機(jī)械通氣治療。機(jī)械通氣由于減輕患者呼吸能量的消耗，從而達(dá)到對呼吸和循環(huán)的支持，有利于呼吸衰竭的糾正。機(jī)械通氣的目的是為治療原發(fā)病爭取時間，改善患者的預(yù)后，充分的通氣和氧合，使高碳酸血癥和低氧血癥得到糾正［1］。我院于2007年10月至2010年10月對COPD 66例合并Ⅱ型呼吸衰竭老年患者使用有創(chuàng)機(jī)械通氣，取得了明顯的療效。

資料與方法

一、一般資料

本組66例患者 ，男45例 ，女21例，年齡49～81歲，平均 (60．2 ±7．3)歲。其中 68歲以上42例，COPD病史10～50年，平均30年。所有入選病例均有氣促、咳嗽或伴咳痰持續(xù)5 d以上及X線胸片支持，經(jīng)規(guī)范治療效果不理想，并有明顯的呼吸困難，呼吸頻率(RR)≥22次/min，患者入院時均有明顯的低氧血癥和二氧化碳潴留，其中24例處于昏迷狀態(tài)。

二、方法

1．人工氣道種類

經(jīng)鼻插管35例，插管加氣管切開18例，人工氣道留置時間6～30 d，平均19 d。

2．呼吸機(jī)應(yīng)用情況

本組患者使用凱泰HVJ-880A呼吸機(jī)?；颊吆粑⑷趸蛳д呤褂幂o助 /控制呼吸，病情緩解后過渡到 SIMV+PSV，壓力為2．0～3．0 kPa(1 kPa=10．2 cm H2O)，隨著呼吸功能的改善逐漸減至0．49～0．76 kPa(克服氣管導(dǎo)管附加阻力水平)，本組42例存活患者均順利撤機(jī)。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

計量資料采用t檢驗，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

機(jī)械通氣后較通氣前動脈血pH值及PaO2均有提高，PaCO2明顯下降，差異有顯著性意義(P＜0．01)，而撤機(jī)前后的 pH值、PaO2、PaCO2的改變不明顯(P＞0．05)。本組66例患者中，存活出院42例 (63．6%)，死亡24例 (36．4%)。死亡原因:消化道大出血6例 ，肺部感染10例 ，腦出血、腎功能衰竭、肝性腦病各8例，64例患者機(jī)械通氣前后動脈血?dú)庾兓?，見?。

討 論

一、機(jī)械通氣的指征

目前對COPD并Ⅱ型呼吸衰竭機(jī)械通氣的指征尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。由于患者常有低氧血癥和高碳酸血癥，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重的酸中毒，因此，動脈血?dú)馐菦Q定呼吸機(jī)使用的一個主要因素［2］。但有作者認(rèn)為，患者的肺功能，誘發(fā)因素的可逆性，尤其是患者的意識狀態(tài)更為重要［3］。通常情況下，COPD患者出現(xiàn)以下情況時應(yīng)及時建立人工氣道和機(jī)械通氣:①意識障礙進(jìn)行性加重;②動脈血pH≤7．20; ③PaO2≤40 mm Hg(5．32 kPa); ④PaCO2≥90 mm Hg(12．0 kPa);⑤有呼吸不規(guī)則、呼吸暫停或發(fā)生窒息。凡具備以上任何一種情況者，應(yīng)盡早應(yīng)用機(jī)械通氣。

二、人工氣道的選擇和呼吸模式的合理應(yīng)用

COPD并Ⅱ型呼吸衰竭的患者易復(fù)發(fā)，往往需要多次搶救，因此，應(yīng)盡量避免氣管切開。首選氣管插管，以鼻插管為妥。本組2例在6年內(nèi)7次Ⅱ型呼吸衰竭發(fā)作，均經(jīng)分氣管插管機(jī)械通氣度過危險期。自主呼吸微弱或喪失者均選用輔助 /控制呼吸，隨呼吸功能的好轉(zhuǎn)，呼吸模式轉(zhuǎn)為SIMV+PSV。若患者在剛建立通氣療法時就僅需要部分通氣時，一開始就應(yīng)用SIMV+PSV模式，既有利于呼吸機(jī)的鍛煉，又可防止呼吸肌疲勞，又能較好的撤離呼吸機(jī)。

表1 64例患者機(jī)械通氣前后動脈血?dú)庾兓?x±s)

三、機(jī)械通氣的并發(fā)癥

本組在機(jī)械通氣過程中，有4例患者出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，發(fā)生在治療48 h以后，表現(xiàn)原有肺部濕啰音增加同時伴(或不伴)發(fā)熱及外周血白細(xì)胞升高，或者胸部X線有進(jìn)展性的或新發(fā)的炎性改變，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果及時調(diào)整抗生素。有4例出現(xiàn)血壓不同程度下降，這是由于胸內(nèi)壓增高，靜脈回流受阻所致，給予補(bǔ)充血容量，適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物可以防治。1例出現(xiàn)氣胸，也與胸內(nèi)壓增高有關(guān)。4例出現(xiàn)上消化道出血，與低血壓、低氧血癥、高碳酸血癥有關(guān)，及時留置胃管，使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑可以防治消化道出血。

四、綜合治療

老年慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的綜合治療包括加強(qiáng)呼吸道管理，防止痰液阻塞管腔，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。本組半數(shù)以上患者應(yīng)用吸痰管反復(fù)吸痰治療，減輕氣道阻塞，通氣功能均得以明顯改善。朱蕾等［4］報道，我國COPD患者中，有60%合并營養(yǎng)不良，發(fā)生呼吸衰竭后機(jī)體處于高分解狀態(tài)，更應(yīng)重視營養(yǎng)支持以提高機(jī)體的免疫功能，促進(jìn)呼吸肌力的恢復(fù)及患者的康復(fù)。

1 劉春艷．機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺病并急性呼吸衰竭的療效觀察［J］．中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3(3):101．

2 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會．慢性阻塞性肺疾病學(xué)組慢性肺疾病診治指南［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25(8):453-460．

3 鈕善福．機(jī)械通氣治療呼吸衰竭的進(jìn)展［J］．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2003，12(2):64．

4 朱 蕾，鈕善福，主編．機(jī)械通氣［M］．上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001:311．