姜克家 倪松石

胸腔積液是臨床上常見的癥狀，以結(jié)核性胸腔積液(tuberculous pleurisy，TBP)和惡性胸腔積液(malignant pleural effusion，MPE)所占比例最大［1］。目前臨床尚缺乏敏感性強(qiáng)、特異性高的鑒別診斷指標(biāo)。我們對(duì)肺癌相關(guān)性MPE和TBP同時(shí)行人表皮生長(zhǎng)因子受體-2(human epidermal growth factor receptor 2，HER-2)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)和腺苷脫氨酶(adenosine deaminase，ADA)的檢測(cè)，旨在探討其在鑒別診斷中的價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

20例MPE患者均為確診為非小細(xì)胞肺癌(nonsmall cell lung cancer，NSCLC)并胸腔積液的住院患者，其中男12例、女8例，平均年齡62歲。肺癌組織學(xué)分類:腺癌18例，鱗癌1例，大細(xì)胞癌1例。全部病例均經(jīng)痰液細(xì)胞學(xué)、胸腔積液細(xì)胞學(xué)、纖維支氣管鏡病理活檢、經(jīng)皮肺穿刺細(xì)胞學(xué)等方法得到病理學(xué)證實(shí)，排除己經(jīng)全身或局部治療者。并且排除其他器官惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到胸膜所致胸腔積液可能。選擇同期住院20例TBP患者，其中男13例、女7例，平均年齡47歲。診斷標(biāo)準(zhǔn):①胸水或痰涂片找到結(jié)核桿菌;②胸影像學(xué)檢查可見結(jié)核活動(dòng)病灶;③臨床上有結(jié)核中毒癥狀;④抗結(jié)核治療臨床癥狀改善，超聲檢查提示胸水吸收;⑤半年隨訪觀察胸水未復(fù)發(fā)。所有病例均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)3條或以上?；颊呷朐呵熬词褂每菇Y(jié)核藥物、激素和其它免疫抑制劑。

二、主要試劑

CEA試劑盒購(gòu)自美國(guó)BECKMAN公司;ADA試劑盒購(gòu)自寧波美康生物科技有限公司;HER-2 ELISA試劑盒購(gòu)自德國(guó)Bender公司;兔抗人HER-2蛋白、SP系列試劑盒購(gòu)自福州邁新公司(進(jìn)口分裝即用型)。

三、方法

1．標(biāo)本的采集

采空腹外周血3 mL，并于當(dāng)日胸腔穿刺收集胸液10 mL，在30 min內(nèi)于4℃下1 500 r/min離心10 min，取上清液置于－80℃冰箱中保存待檢。胸腔積液留于500 mL干燥輸液瓶中靜置30 min后，于4℃下1 500 r/min離心10 min，沉渣以中性福爾馬林固定備用。

2．檢測(cè)方法

采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定胸水CEA水平;采用酶比色分析法測(cè)定胸水ADA水平;采用雙抗體夾心ELISA法檢測(cè)血清及胸液HER-2蛋白水平。采用免疫組織化學(xué)SP法表達(dá)沉渣細(xì)胞HER-2，按試劑盒操作步驟進(jìn)行。

3．陽(yáng)性結(jié)果判斷

采用10個(gè)高倍鏡視野觀察每個(gè)切片，每高倍鏡視野計(jì)數(shù)100個(gè)腫瘤細(xì)胞，HER-2以細(xì)胞膜和胞質(zhì)棕黃色顆粒為陽(yáng)性標(biāo)記，計(jì)算陽(yáng)性細(xì)胞占全部細(xì)胞的比例，＜5%為陰性(－)，10% ～25%為弱陽(yáng)性(+)，26% ～50%為陽(yáng)性(++)，＞50%為強(qiáng)陽(yáng)性(+++)。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、血清HER-2水平

肺部組血清HER-2 水平為(3．89 ±1．98)ng/mL，結(jié)核組為(2．31 ±0．65)ng/mL，兩組血清HER-2含量比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0．05)。

二、胸腔積液中HER-2、ADA和CEA含量

兩組患者胸腔積液中HER-2、ADA和CEA含量的比較，兩組患者胸腔積液中HER-2、ADA和CEA含量的比較，見表1。

三、診斷效能

采用SPSS13．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，單項(xiàng)檢胸腔積液和聯(lián)合檢測(cè)的ROC，選取具有最佳靈敏度和特異度的點(diǎn)作為診斷MPE的陽(yáng)性界值截點(diǎn)，分別以胸腔積液中HER-2＞5．0 ng/mL、CEA＞15．2 ng/mL、ADA＜15．1 U/L判斷為MPE，以胸腔積液中ADA≥15．1 U/L判斷為TBP。根據(jù)ROC比較 AUC 發(fā)現(xiàn)，AUCCEA＞AUCHER-2＞ AUCADA，分別為 0．930、0．885、0．859，三者診斷效能比較 CEA＞HER-2＞ADA;根據(jù) HER-2、ADA、CEA三者聯(lián)合檢測(cè) ROC曲線，AUC聯(lián)合為0．995，可以看出HER-2、ADA、CEA三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)肺癌相關(guān)性MPE的診斷效能最大。對(duì)肺癌相關(guān)性的診斷，單項(xiàng)檢測(cè)HER-2的敏感度最高，達(dá)80．0%，CEA的特異度最高，達(dá)100%。三者聯(lián)合檢測(cè)時(shí)靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為 90．0%、95．0%、92．5%。

四、胸腔積液沉渣免疫組織化學(xué)檢測(cè)結(jié)果

20例肺癌患者中有17例胸腔積液沉渣細(xì)胞HER-2蛋白呈陽(yáng)性表達(dá)。腺癌表達(dá)16例，鱗癌表達(dá)1例，大細(xì)胞癌1例胸腔積液沉渣呈陰性表達(dá);20例TBP沉渣細(xì)胞均無(wú)HER-2蛋白陽(yáng)性表達(dá)。肺癌相關(guān)性MPE沉渣細(xì)胞HER-2蛋白表達(dá)的陽(yáng)性率達(dá)85．0%，且具有較高的特異性。

表1 兩組患者胸腔積液中HER-2、ADA和CEA含量的比較(±s)

表1 兩組患者胸腔積液中HER-2、ADA和CEA含量的比較(±s)

注:與結(jié)核組比較，*P ＜0．01

組 別 HER-2(ng/mL) ADA(U/L) CEA(ng/mL)肺癌組 6．18 ±2．35* 13．4 ±3．18* 66．5 ±43．6*3．06 ±1．18 40．7 ±20．6 7．91 ±4．2結(jié)核組

討 論

胸腔積液是肺部多種疾病常見的臨床表現(xiàn)。TBP占19．6% ～77．5%，腫瘤性胸腔積液占20%～40%［2］。其鑒別診斷對(duì)治療和預(yù)后至關(guān)重要。MPE常由肺癌尤其是肺腺癌轉(zhuǎn)移至胸膜所致，胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)檢查和胸膜活檢術(shù)是最常用的檢查，但仍有約3%的病例不能明確診斷［3］。胸腔積液中腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)為肺癌的診斷提供了重要依據(jù)。

本組實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，肺癌所致胸腔積液中HER-2水平也明顯高于TBP，提示HER-2可作為一種腫瘤標(biāo)記物以補(bǔ)充細(xì)胞學(xué)診斷的不足［4-6］。本研究發(fā)現(xiàn)HER-2在肺癌伴有的惡性滲出液中的量顯著高于血清中的量，說明在胸腔局部釋放產(chǎn)生的HER-2量明顯增多，而血清HER-2含量受合成、降解及與受體結(jié)合等諸多因素的影響，因此胸腔積液HER-2水平升高較血清HER-2水平更加明顯。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，胸腔積液沉渣免疫組化檢測(cè)，肺癌相關(guān)性MPEHER-2陽(yáng)性表達(dá)率達(dá)85．0%，TBP幾乎不表達(dá)，具有較高特異性，其重要意義在于對(duì)細(xì)胞學(xué)陰性的胸腔積液患者，如胸腔積液沉渣HER-2陽(yáng)性，可診斷為癌性胸腔積液。

CEA和ADA對(duì)肺癌性MPE和TBP的診斷價(jià)值為大家所共識(shí)。本研究通過分析ROC曲線發(fā)現(xiàn)三者聯(lián)合檢測(cè)的診斷價(jià)值優(yōu)于單項(xiàng)檢測(cè)。ROC曲線下面積(AUC)可反映診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性大小。本研究應(yīng)用ROC曲線分析胸腔積液中HER-2、ADA、CEA水平對(duì)肺癌相關(guān)性胸腔積液診斷效能的結(jié)果顯示三者ROC曲線下面積均大于0．5，均具有臨床診斷MPE的應(yīng)用價(jià)值，三者聯(lián)合檢測(cè)ROC曲線下面積明顯大于任一單項(xiàng)檢測(cè)。CEA的特異度較高，但敏感度只有70．0%，仍有部分病例發(fā)生漏診，必須聯(lián)合其他指標(biāo)以提高靈敏度。因此，單項(xiàng)檢測(cè)HER-2、CEA和ADA作為肺癌相關(guān)性胸腔積液與TBP的鑒別尚有不足之處。本研究結(jié)果顯示，三種腫瘤標(biāo)記物聯(lián)合測(cè)定對(duì)肺癌相關(guān)性胸腔積液組和TBP組的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為90．0%、95．0%和92．5%。表中數(shù)據(jù)表明，若聯(lián)合檢測(cè)這三項(xiàng)指標(biāo)，任兩項(xiàng)表現(xiàn)為陽(yáng)性時(shí)診斷MPE敏感度、特異度、準(zhǔn)確度明顯優(yōu)于其他組合測(cè)定。因此，聯(lián)合檢測(cè)患者胸腔積液中的HER-2、CEA、ADA對(duì)鑒別肺癌相關(guān)性MPE和TBP有重要參考價(jià)值。

1 Yano S，Herbs RS，Shinohara H，et al．Treatment for malignant pleural effusion of human lung adenocarcinoma by inhibition of vascular endothelial growth factor receptor tyrosine kinase phosphorylation［J］．Clin Cancer Res，2000，6(3):957-965．

2 張 薇，王 進(jìn)，武志芳，等．CA125在鑒別良惡性胸腔積液中的應(yīng)用分析［J］．山西醫(yī)藥雜志，2006，35(5):430-431．

3 馬玉波，劉洪洲．CYFRA21-1、CEA聯(lián)合檢測(cè)在惡性胸腔積液診斷中的價(jià)值［J］．山東醫(yī)藥，2007，47(14):51．

4 張梅春，趙子文，劉朝暉，等．HER-2/neu蛋白測(cè)定對(duì)結(jié)核性和惡性胸腔積液鑒別診斷價(jià)值的研究［J］．中國(guó)醫(yī)師雜志，2006，8(10):1420-1421．

5 Hung TL，Chen FF，Liu JM，et al．Clinical evaluation of HER-2/neu protein in malignant pleural effusion-associated lung adenocarcinoma and as a tumor marker in pleural effusion diagnosis［J］．Clin Cancer Res，2003，9(7):2605-2612．

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