高瑜 張佩生 梁雪

隨著醫(yī)學(xué)模式向“社會(huì)-心理-生物”模式的轉(zhuǎn)變,心理健康與精神衛(wèi)生因素在心血管疾病的病因、病程及預(yù)后中的作用日益受到關(guān)注。心力衰竭是本世紀(jì)最突出的心血管疾病[1]。慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)患者病程遷延,長(zhǎng)期就醫(yī)反復(fù)住院,軀體功能及日常生活質(zhì)量下降,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重,家庭地位改變等,這些因素均對(duì)患者造成極大的心理負(fù)擔(dān),很容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒反映,影響治療、預(yù)后及生存質(zhì)量。國(guó)外研究表明,21.6%的心力衰竭患者有嚴(yán)重抑郁,是一般人群的 3倍[2]。PFOS研究顯示 45%的心力衰竭門診患者有焦慮[3]。本研究旨在通過對(duì) CHF患者焦慮/抑郁障礙的調(diào)查,了解我國(guó)該人群并發(fā)焦慮/抑郁障礙的現(xiàn)狀,探討其對(duì)CHF患者生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)收集 2009年 6月至 2009年 12月期間在本院心內(nèi)科住院治療的 CHF患者 216例,其中男性 129例,女性 87例;年齡 40～85歲,平均 63.8±12.3歲。冠心病138例,高血壓性心臟病 52例,心臟瓣膜病 14例,心肌炎和心肌病 12例。按照紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),Ⅱ級(jí) 78例,Ⅲ級(jí) 85例,Ⅳ級(jí) 53例。216例均排除:有既往情緒障礙病史,各種原因?qū)е碌母鞣N程度的認(rèn)知功能障礙或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定以至不能完成量表測(cè)量者。

1.2 方法 入選對(duì)象均進(jìn)行基本資料的收集,包括年齡,性別,吸煙史,高血壓史,糖尿病史;血脂異常史:心肌梗死史;總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平;超敏 C反應(yīng)蛋白(hsCRP)等;并于入院后 1周內(nèi)進(jìn)行量表自評(píng)。

醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS):作為測(cè)量伴有軀體疾病癥狀人群焦慮抑郁障礙的工具,共 14項(xiàng),其中焦慮分表(HADA)7項(xiàng),抑郁分表(HAD-D)7項(xiàng)。HAD-A、HAD-D的分值 0-7分代表正常;≥8分,分別代表存在焦慮或抑郁。

健康狀況調(diào)查問卷(SF-36)中文版[4],用于評(píng)估患者的生存質(zhì)量,此表涉及軀體健康和精神健康兩方面,包括一般健康狀況 (GH)、生理功能(PF)、生理職能 (RP)、軀體疼痛(BP)、情感職能(RE)、社會(huì)功能(SF)、精力(VI)、精神健康(MH)8個(gè)分量表,每個(gè)分量表得分越高說明該方面健康狀況越好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,計(jì)量資料組間均數(shù)比較用 χ2檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料組間比較用 t檢驗(yàn),采用 Logistic回歸分析焦慮/抑郁障礙的發(fā)生與性別、既往病史、血脂水平及 HsCRP等因素的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 焦慮/抑郁組與非焦慮/抑郁組的基線特征 216例中焦慮/抑郁組 141例(占 65.3%),其中焦慮 84例(占38.9%),抑郁 29例 (占 13.4%),焦慮并抑郁 28例 (占13.0%);非焦慮/抑郁組 75例。兩組人群的年齡、性別、既往病史、血脂水平及hsCRP等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),詳見表1。

表1 焦慮/抑郁組與非焦慮/抑郁組的基線特征比較(±s)

表1 焦慮/抑郁組與非焦慮/抑郁組的基線特征比較(±s)

基線特征 焦慮/抑郁組 非焦慮/抑郁組年齡 /歲 64.2±12.71 63.1±11.78男性/% 59.6 60.2高血壓史/% 72.3 73.1心肌梗死史/% 41.2 38.1吸煙史/% 38.7 37.2 TC/(mmol· L) 5.73±1.21 5.01±1.03 TG/(mmol· L) 1.52±0.83 1.89±0.78 HDL-L(mmol· L) 1.01±0.28 1.05±0.17 LDL-C/(mmol· L) 2.93±1.41 3.10±0.98 hsCRP/(g· L) 15.89±3.64 13.67±4.01

2.2 焦慮/抑郁組與非焦慮/抑郁組生活質(zhì)量評(píng)價(jià) SF-36結(jié)果顯示焦慮 /抑郁組的 8個(gè)維度評(píng)分均顯著低于非焦慮/抑郁組(P＜0.01),其中以 RP、RE、GH這三項(xiàng)得分降低更為明顯。詳見表2。

表2 焦慮/抑郁組與非焦慮/抑郁組生活質(zhì)量評(píng)價(jià)(±s)

表2 焦慮/抑郁組與非焦慮/抑郁組生活質(zhì)量評(píng)價(jià)(±s)

注:與非焦慮/抑郁組比較,*P＜0.01

生活質(zhì)量亞項(xiàng) 焦慮/抑郁組 非焦慮/抑郁組GH 28.77±17.88* 49.11±23.65 PF 49.80±21.32* 61.71±23.84 RP 26.41±33.19* 47.11±32.83 BP 51.26±22.43* 66.98±27.13 RE 30.82±37.66* 68.33±44.62 SF 40.23±28.63* 68.33±44.26 VI 42.33±21.84* 67.38±27.18 MH 51.72±18.74* 68.71±17.08

2.3 Logistic回歸分析 Logistic回歸分析未顯示 CHF患者焦慮/抑郁障礙的發(fā)生與性別、既往病史、血脂水平及 HsCRP等因素有明顯的相關(guān)性。

3 討論

CHF是諸多心臟疾病的終末階段,重癥CHF患者一年死亡率接近 40%,且易伴發(fā)心理障礙、社會(huì)功能減少、生活質(zhì)量下降等問題。抑郁、焦慮等情緒異常是冠心病患者常見的伴隨癥狀,這些負(fù)性情緒是冠心病發(fā)病和預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5],在心力衰竭發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用。有研究表明:焦慮、抑郁等負(fù)性情緒可引起體內(nèi)交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng),引發(fā)一系列的生理病理改變[6]。如兒茶酚胺的過量分泌、脂類代謝的紊亂、促凝血物質(zhì)和有強(qiáng)烈縮血管作用的血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)的釋放、心率加快、血壓升高等[7]。其結(jié)果是心肌供血供氧減少,而心肌氧耗增多,就促發(fā)或加重了心絞痛、、心肌梗死、心律失常及心力衰竭。

國(guó)外研究表明,21.6%的心力衰竭患者有嚴(yán)重抑郁,是一般人群的 3倍[2]。PFOS研究顯示 45%的心力衰竭門診患者有焦慮[3]。國(guó)內(nèi)調(diào)查顯示心力衰竭患者中 20.5%的患者存在明顯焦慮,30.4%的患者存在明顯抑郁[8]。本研究顯示CHF患者中焦慮/抑郁的患病率為 65.3%,其中焦慮 38.9%,抑郁 13.4%,焦慮并抑郁 13%。由于診斷收錄標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方法、量表選擇等因素的差異,數(shù)據(jù)之間尚缺乏一致性。但均提示焦慮/抑郁情緒障礙在CHF患者中有較高的發(fā)病率。焦慮、抑郁本身可導(dǎo)致不適主訴增多,如疲勞、氣短、心悸、失眠、食欲下降等,與心衰癥狀相似又相互重疊,不易區(qū)分。在診療過程中常更多關(guān)注患者生命體征等指標(biāo),而忽略社會(huì)心理問題,常將一些抑郁、焦慮的軀體化癥狀歸因于軀體疾病,往往對(duì)于焦慮、抑郁認(rèn)識(shí)不清,診斷不足[9]。因此,提高臨床醫(yī)師在工作中對(duì)焦慮/抑郁情緒障礙的重視和干預(yù)是非常必要的。

本研究使用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定量表評(píng)定生活質(zhì)量,已被證實(shí)具有良好的信度和效度[10]。結(jié)果顯示,焦慮/抑郁組患者在 8個(gè)亞項(xiàng)評(píng)分均顯著低于非焦慮/抑郁組。這一結(jié)果提示伴有焦慮/抑郁障礙的CHF患者在軀體健康及精神健康兩方面生活質(zhì)量顯著降低。一方面心力衰竭時(shí)體能活動(dòng)明顯受限,情緒低沉,而心功能減退所伴有的倦怠、疲乏、食欲減退、睡眠障礙等,往往使患者對(duì)自身病情過度焦慮、擔(dān)憂、失望、悲觀。另一方面焦慮抑郁障礙通過不良的生活方式和行為習(xí)慣,如吸煙、酗酒和A型行為的AIAI反應(yīng)等,導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂、血小板異常激活、高皮質(zhì)醇血癥及內(nèi)皮損傷和功能異常。從而使伴有焦慮/抑郁障礙的CHF患者癥狀更嚴(yán)重,軀體功能更差,生活質(zhì)量更低。其中 RP、RE、GH這三項(xiàng)得分明顯降低,提示患者存在明顯的復(fù)雜心理反應(yīng),并影響自身健康感及軀體心理職能,這可能造成患者對(duì)健康狀況的擔(dān)憂和過度敏感,出現(xiàn)焦慮加重、生活質(zhì)量進(jìn)一步惡化的惡性循環(huán)。

目前國(guó)際上對(duì)于炎癥因子與 CHF后焦慮/抑郁障礙的相關(guān)性及病理生理機(jī)制的研究較少。本研究的 Logistic回歸分析未顯示炎癥因子與患者 CHF后焦慮/抑郁的發(fā)生有明顯的相關(guān)性。

總之,大量的研究數(shù)據(jù)表明焦慮、抑郁在心血管疾病,特別是CHF患者中呈現(xiàn)一個(gè)高流行的情況,嚴(yán)重影響到了患者的預(yù)后及生活質(zhì)量,應(yīng)引起社會(huì)及各級(jí)醫(yī)護(hù)人員的高度關(guān)注。

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