王玉玲 金貞福

我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行已滿十年,其優(yōu)點(diǎn)是擴(kuò)大了參保人的就醫(yī)選擇權(quán),參保人可選擇任何定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī),可選擇眾多的定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。由于取消了原來(lái)的定點(diǎn)就診制度,在制度實(shí)行后,導(dǎo)致了一、二級(jí)醫(yī)院的病人迅速大幅下滑,大量潛在患者流向三級(jí)醫(yī)院,加劇了三級(jí)醫(yī)院的看病難。

一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)率高

我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶基金構(gòu)成。統(tǒng)籌基金全部來(lái)源于單位繳費(fèi),個(gè)人帳戶基金來(lái)源于個(gè)人繳費(fèi)和單位劃入。個(gè)人帳戶主要支付門診或小病醫(yī)療費(fèi),統(tǒng)籌基金支付住院或大病醫(yī)療費(fèi)。為遏制浪費(fèi)醫(yī)?；?制度明確了統(tǒng)籌基金的起付線標(biāo)準(zhǔn)。參保患者使用統(tǒng)籌基金,需要達(dá)到起付線標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)于中青年來(lái)說(shuō), 醫(yī)保的個(gè)人帳戶基金絕大部分來(lái)源于自己的繳費(fèi),少部分為單位劃入(各省規(guī)定有些差別,年齡段劃入也有差別)。2008年數(shù)據(jù):北京35歲以下,單位僅劃入工資的0.8%,個(gè)人繳工資的2%,個(gè)人帳戶共計(jì)為工資的2.8%;吉林省45歲以下,單位僅劃入0.7%,個(gè)人繳工資的2%。這樣,對(duì)于非住院治療來(lái)說(shuō),中青年的醫(yī)療費(fèi)主要由自己承擔(dān),他們的個(gè)人負(fù)擔(dān)率達(dá)70%多;北京36-45周歲,單位劃入1%,個(gè)人繳2%,吉林省46周歲至退休,單位劃入1.2%,對(duì)于這部分人來(lái)說(shuō),門診的個(gè)人負(fù)擔(dān)率也在60%左右。而1998年醫(yī)改前,公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的患者無(wú)論門診還是住院,患者醫(yī)療自費(fèi)比例都是10%,因此醫(yī)改后醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例明顯比醫(yī)保前大大加重,政府的負(fù)擔(dān)大大減輕,個(gè)人的醫(yī)療責(zé)任明顯加大。由于個(gè)人帳戶的資金主要來(lái)源于個(gè)人繳費(fèi),其所有權(quán)也屬于個(gè)人,這樣統(tǒng)籌基金起付線以下的費(fèi)用,使用現(xiàn)金和使用個(gè)人帳戶的意義是一樣的,這可以說(shuō)是中青年人醫(yī)保個(gè)人帳戶基金大量沉睡的主要原因。

二、在社區(qū)門診中使用醫(yī)保統(tǒng)籌基金,用經(jīng)濟(jì)杠桿分流大醫(yī)院患者

近幾年來(lái)政府為方便群眾就醫(yī)、緩解看病難,看病貴,建立了大量公益性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。由于政府高度重視發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),相當(dāng)多地區(qū)的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)施達(dá)到了國(guó)家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn),基本能勝任基本醫(yī)療、疾病預(yù)防、疾病康復(fù)、衛(wèi)生保健、健康教育和計(jì)劃生育等方面的職能。充分利用社區(qū)、一級(jí)醫(yī)院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源,為職工就近診治一般常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病,既方便群眾,又降低了個(gè)人的醫(yī)療成本,是一舉兩得的好事,也是新醫(yī)改方案需要落實(shí)的具體目標(biāo)。但事實(shí)上社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利用效果普遍不理想,相當(dāng)多的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源大量閑置。

為緩解大醫(yī)院醫(yī)療壓力,實(shí)現(xiàn)就近醫(yī)療,充分利用社區(qū)醫(yī)療資源,引導(dǎo)參保人員小病進(jìn)社區(qū),目前政府醫(yī)保機(jī)構(gòu)已將大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍,起付線標(biāo)準(zhǔn)定的也較低,個(gè)人支付比例也做了一定程度的下調(diào)。但由于主要還是針對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)。因此政策效果并不明顯。

在社區(qū)進(jìn)行的醫(yī)療診治,主要還是以門診治療為主。當(dāng)前,為切實(shí)有效分流大醫(yī)院的小病患者,有必要進(jìn)一步加大城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療、一級(jí)醫(yī)院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持力度,用經(jīng)濟(jì)杠桿分流大醫(yī)院的部分病人,從而合理利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源,達(dá)到既緩解看病難又減輕患者看病負(fù)擔(dān)的目的。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行以來(lái),全國(guó)各地的醫(yī)?；鹌毡榇嬖诖罅拷Y(jié)余,當(dāng)然既有統(tǒng)籌帳戶結(jié)余,還有個(gè)人帳戶結(jié)余。2007年全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療基金,當(dāng)期的結(jié)余率是34.8%,2008年是32.8%;廣東省2008年醫(yī)?；鸾Y(jié)余高達(dá)400多億,廣州、深圳結(jié)余率超50%。如此高的結(jié)余率,受到了社會(huì)各方的責(zé)難,甚至有人認(rèn)為這是社保管理部門失職的表現(xiàn)。因此,加大統(tǒng)籌基金支出,提高職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平,減輕參保人個(gè)人負(fù)擔(dān),是有雄厚資金做基礎(chǔ)的。

我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金采用的是現(xiàn)收現(xiàn)付制,即基金實(shí)行“以支定收、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。因此我國(guó)當(dāng)前醫(yī)?；鸬母呓Y(jié)余率既是不必要的,也是不應(yīng)該的。

為切實(shí)加快引導(dǎo)醫(yī)?；颊叩缴鐓^(qū)、一級(jí)醫(yī)院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)治常見(jiàn)病、多發(fā)病,緩解大醫(yī)院人滿為患的看病難,落實(shí)新醫(yī)改在近期有效減輕職工居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)的目標(biāo),應(yīng)對(duì)現(xiàn)有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。具體設(shè)想是:擴(kuò)大統(tǒng)籌基金的使用范圍,改變現(xiàn)在只能在住院和特殊門診才能使用統(tǒng)籌基金的現(xiàn)狀。由于基層醫(yī)療單位主要以門診為主,那么在社區(qū)、一級(jí)醫(yī)院的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通門診治療中允許使用醫(yī)保統(tǒng)籌基金,應(yīng)能吸引參?；颊叩交鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)治療常見(jiàn)病、多發(fā)病。參保人到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī),醫(yī)?；鹬Ц侗壤俣?統(tǒng)籌基金支付一半,患者個(gè)人帳戶支付一半,這樣患者個(gè)人的自付比例會(huì)降低很多,參保的中青年人受益會(huì)很明顯,即便這樣,他們的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)也要在30%多,但還是比原來(lái)個(gè)人負(fù)擔(dān)的70%多大幅下降。如果照此執(zhí)行,應(yīng)能大大調(diào)動(dòng)中青年使用個(gè)人帳戶就醫(yī)的積極性,喚醒大量沉睡的醫(yī)保個(gè)人帳戶。

職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金作為預(yù)算外資金,其性質(zhì)是財(cái)政資金。擴(kuò)大高結(jié)余的?？顚Ｓ玫尼t(yī)保基金支出,不失為當(dāng)前增加政府衛(wèi)生投入、減輕職工個(gè)人醫(yī)藥負(fù)擔(dān)的現(xiàn)實(shí)可行之策。

當(dāng)然,為使人們放心接受基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),需要社區(qū)醫(yī)療、一級(jí)醫(yī)院具備相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。

為了盡快充實(shí)社區(qū)衛(wèi)生人才、提高醫(yī)療服務(wù)水平,一些地區(qū)已采取了有效的相關(guān)措施。例如吉林省采取的二項(xiàng)特色措施:一是開(kāi)展對(duì)口支援,通過(guò)“千名醫(yī)師進(jìn)社區(qū)”活動(dòng),大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立了對(duì)口支援關(guān)系。目前,各地新設(shè)立的標(biāo)準(zhǔn)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均有大醫(yī)院醫(yī)生坐診。二是政策傾斜,一些地方要求大醫(yī)院臨床醫(yī)生晉升高級(jí)職稱前要有社區(qū)工作經(jīng)歷。全國(guó)其他地區(qū)普遍啟動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生人員崗位培訓(xùn),通過(guò)短期脫產(chǎn)、長(zhǎng)期半脫產(chǎn)的全科醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能培訓(xùn),培訓(xùn)了社區(qū)服務(wù)業(yè)務(wù)骨干。一些地方聘請(qǐng)大醫(yī)院高職稱離退休醫(yī)生到社區(qū)開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)。通過(guò)多種途徑加強(qiáng)的社區(qū)衛(wèi)生人才建設(shè),會(huì)快速提高社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療水平,越來(lái)越多的社區(qū)居民可以享受到放心的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),從而實(shí)現(xiàn)小病在社區(qū),大病進(jìn)醫(yī)院的合理分層次醫(yī)療服務(wù)格局。

(王玉玲,吉林工商學(xué)院財(cái)稅分院副教授、經(jīng)濟(jì)學(xué)學(xué)士)