肖 軍

關鍵詞:以問題為基礎的學習;典型病例教學法;急診醫(yī)學教學

中圖分類號: G642.4;R459.7 文獻標識碼: B 文章編號: 1008-2409(2009)05-C003-02

急診醫(yī)學是一門新興的邊緣學科,實踐性很強。急診患者發(fā)病急驟,病情也較復雜,往往在短 時間內出現危及患者生命的重大病情變化,如經治醫(yī)生處理不當,則很易發(fā)生重大醫(yī)療事故。 筆者認為,以往急診醫(yī)學傳統(tǒng)教學從理論到理論,空洞而缺乏臨針對性的教學方法[1]必須改進。以問題為基礎的學習(problem based learning,PBL),是美國教授Barrows 于1969年在加拿大的麥克瑪斯特大學醫(yī)學院首先試行的一種新的教學模式[2,3]。該教學 模式將 學習設置于復雜的有意義的問題情境中,通過讓學習者合作解決真實情境中的問題,從而學習 隱含于問題背后的科學知識,形成解決問題的技能以及批判性思維和自主學習的能力。然而 ,急診醫(yī)學是一門實踐性非常強的課程,也 是一門非常注重承上啟下及經驗傳承的課程。面對無任何臨床實踐經驗的學生,僅僅提出相 關問題并讓學生思考是不夠的。PBL教學必須結合典型病例,以生動、具體而又真實的病例 直接將學生置入直觀而又現實的情景模式中,讓其以直接參與者的身份去思考和模擬處理此 類問題。這樣才能有效地達到教學目的。本教研室自2005年以來,立足于急診醫(yī)學的學科特點,在急診醫(yī)學的臨床教學實踐中摸索出了一套PBL結合典 型病例教學的教學模式,取得了較好的教學效果。

1 教學方法

1.1 實施方法

先講述典型病例,后緊緊圍繞該病例,提出一系列相關問題,讓學生思考和討論后回答相關 問題。教師講評并緊緊圍繞該典型病例及相關問題講述相關急診醫(yī)學的基本理論及機制、基 本操作技能、基本技術及急診醫(yī)生應養(yǎng)成的正確的臨床思維習慣及診療過程中應注意的基本 原則。

1.2 實施過程

1.2.1 在臨床急診基礎理論教學中,PBL結合典型病例教學法的應用 基本理 論是把握及理 解疾病本質及疾病發(fā)生、發(fā)展及轉歸的最重要的基礎。然而,因其往往比較抽象,在教師講 課時,并不能引起學生的興趣。但如開始即引入典型病例并提出相關問題,則可引起學生極 大的興趣并充分調動他們的積極性。如在講呼吸機的基本理論及呼吸衰竭(呼衰)的基本機制 時,設置情 景及列舉病例如下:病例1: 19歲男性青年大量注入毒品50min后入院。查體:昏迷,自主 呼吸微弱,幾乎測不到,面色青灰,氧分壓及氧飽和度降低。病例2:10歲小女孩有上呼吸 道感染 癥狀3d后入院。查體:意識模糊,心率快,呼吸率快,呼吸窘迫,面色青灰,氧分壓及氧飽 和度降低。胸片顯示兩肺大量斑片狀影。與此的相關問題是:①什么機制導致上述2例患者 出現呼衰癥狀?他們發(fā)生呼衰的機制是否相同。②作為臨床醫(yī)生如何處理上述患者,這 2例患者處理的方法及側重點是否一致。③這2例患者符合呼吸機的適用指征嗎?呼吸機通過 什么樣的原理及方法去治療上述患者?與此相應的講解及講評的主要內容為:①呼衰發(fā)生的 基本機制及上述患者為什么會發(fā)生呼衰,這2例患者在發(fā)生呼衰時,其機制有什么異同 點。②應用呼吸機的適應證及基本原理。③呼吸機通過什么途徑及方法幫助上述患者,并結 合上述具體病例講解呼吸機的參數設定。

1.2.2 在培養(yǎng)學生臨床急診基本技能中,PBL結合典型病例教學法的應用 基本技能是醫(yī)護 人員必須掌握的、臨床工作中需反復應用的最常見的操作技能。由于實踐性較強,僅理論敘 述是很難讓學生把握到基本要領的。而PBL結合典型病例教學法則很容易讓學生掌握及記住 臨床常見的急診搶救基本技能。如在講解心肺復蘇的課程時,列舉如下2個典型病例。病例1 ,19歲年輕女性在住院期間突發(fā)重癥急性哮喘,在搶救過程中出現呼吸心臟驟停,因現場醫(yī) 生不會做氣管插管,導致呼吸輔助不適當,患者救治不成功。病例2,某醫(yī)院急診科送入一 突發(fā)呼吸心臟驟停的患者,值班醫(yī)生立即對患者施行了心肺復蘇搶救并進行了口對口呼吸 。與此相關的問題是:①如何對疑有呼吸心臟驟停的患者進行判斷,有哪些相關的鑒別診 斷。②面對已確定有呼吸心臟驟停的患者,你如何進行復蘇?復蘇的前期準備及基本技能又 有哪些。③呼吸輔助有哪些基本方法?在不具備氣管插管或醫(yī)生不熟悉氣管插管的條件下, 尚有哪些正確有效、簡單易行的呼吸輔助方法。④病例2中的醫(yī)生在對患者進行心肺復蘇中 的做法是正確的嗎?如不正確,他的主要錯誤是什么?與此相應的講評及講解的主要內容有 :①呼吸心臟驟停患者的診斷及相關鑒別診斷。②心肺復蘇的前期準備及徒手心肺復蘇的 基本技能,在執(zhí)行這些基本技能時易犯哪些錯誤。③借助簡易器械如何進行呼吸輔助。 ④院內與院外的患者進行心肺復蘇時,應注意哪些異同點。

1.2.3 在培養(yǎng)學生臨床急診思維及處理突發(fā)事件中對治療原則的把握方面,PBL 結合典型病 例教學法的應用 急診患者發(fā)病急驟,病情也較復雜,且伴有不同程度意識障 礙。這進一步 增加了診斷的困難,且病情危重,往往發(fā)展又十分迅速,常使經治醫(yī)生束手無策。因治 療時間十分短暫,一線醫(yī)生必須保持清晰及連貫的思維,在把握基本醫(yī)療原則的基礎上, 有條不紊、快速簡潔地利用急診醫(yī)學的基本技能去救治患者。但在上課中,如僅講述相關的 理論和原則,則不會給學生留下深刻的印象,必須結合具體病例教學。列舉典型病例如下: 青年男性20歲,有早期上呼吸道感染癥狀1d,回家途中自覺身體不適到某縣醫(yī)院就診。入院 后測血 壓低,面色青灰。心、肺、腹查體暫無明顯異常。入院后病情迅速發(fā)展,患者持續(xù)血壓低直 至測不出,呼吸快,有缺氧征,意識漸喪失。入院3h后,患者多次出現呼吸心臟驟停。 縣醫(yī)院主要的處理為輸液(約1500ml),未做血氣分析,未糾正酸中毒,僅置入外周靜脈導 管 。開始未置入氣管插管,當患者出現呼吸心臟驟停后,置入氣管插管并接呼吸機輔助呼吸, 用升壓 藥,但不規(guī)范。與此相關的問題是:①面對急、危重癥患者,臨床一線醫(yī)生應如何思考及把 握最主要的關鍵點。②對急、危重癥患者,普遍適用的臨床搶救原則有那些。③如面對此例 患者,如何判斷及處理。④上述搶救措施有那些值得改進。與此相應的講評及講解的 主要內容有:①面對急、危重癥患者,臨床一線急診醫(yī)生應具有的思維要素及需把握的普遍 適用的醫(yī)療原則。②休克的治療原創(chuàng)及具體實施步驟,休克治療的目標有哪些及如何判定治 療的目標已達到。③如何處理重點治療及全面兼顧其余治療。

2 結果

課后對相關班級進行調查:90%以上的學生反映PBL結合典型病例教學法新穎靈活,印象 深刻,提高了對所學知識的理解和記憶。另外,上課時注意力可有效集中,學習興趣增 加并鍛煉了自己的臨床思維能力和自學能力。隨機抽樣調查,90%以上的學生對此教學法表 示滿意。這與相關調查結果一致[4]。

3 討論

PBL結合典型病例教學法在急診醫(yī)學教育中是一個新的嘗試。筆者體會其成功的關鍵應是典 型病例的舉例及相關問題的設計。在設計問題時,必須以教學大綱的要求為核心,并考慮教 學目標、學生現有水平、知識結構和動機態(tài)度等因素。問題提出應當與學生學過的醫(yī)學知識 水平相適應。所提出的問題應深入淺出,難度應在學生理解的范圍內。另外,應努力應用啟 發(fā)式教學回應PBL教學所提出的問題,步步深入,環(huán)環(huán)相扣,由易向難,由淺入深。在解決 問題前,應先教會學生分析問題的方法。然而,也應關注另一面,即所提問題應該對學 習者有一定的挑戰(zhàn)性并具有足夠的復雜性,以保證激發(fā)學生的學習興趣并能有效地培養(yǎng)學生 解決醫(yī)學臨床問題的技能和正確的思維方法,以確保在將來的臨床工作中,有足夠的能力去 面對挑戰(zhàn)。

PBL 教學法的實踐,對教師的綜合素質提出了更高的要求,教師不僅要掌握本專業(yè)的理論 知識和技能,還要具備相關學科、相關知識和技能,如教育學、心理學等。教師應經常與學生 溝通,了解他們對教學法實施的意見并隨時調整教學計劃。另外,對情景的創(chuàng)設、病例的選 擇及相關問題的提出也應視教學效果反復修改。盡管PBL教學法已在教育領域中廣泛應用, 并取得了可靠的教學效果,然而,科學的評估體系尚未健全。因此,要不斷加強PBL教學的 研究,逐步建立科學的評估體系并探索出具有特色的急診醫(yī)學教學模式。

參考文獻:

[1] 歐陽伶俐,陳一強,羅左杰.PBL與傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式之比較[J].廣西醫(yī) 科大學學報,2003,20: 20-29.

[2] BARROWS H S.Problem-based learning in medicine a nd beyond: A brief overv iew[J]. New Directions for Teaching and Learning,1996,68(1):3-11.

[3] HOFFMAN K, HOSOKAWA M, BLAKE R J, et al. Problem-based l earning outcomes:ten years of experience at the University of Missouri—Columb ia School of Medicine[J]. Acad Med, 2006,81(7):617-625.

[4] MC PARLAND M,NOBLE L M,LIVINGSTON G.The effectiveness ofproblem based lea rning compared to traditional teaching in under graduate psychiatry[J].Med Ed uc,2004,38(8):859-867.

(收稿日期: 2009-08-22)

[責任編輯 鄧德靈 王慧瑾]