莫彩鮮

關(guān)鍵詞:脊柱; 內(nèi)固定手術(shù); 麻醉處理

中圖分類號: R683.2;R614.2 文獻標識碼: B 文章編號: 1008-2409(2009)05-0907-03

脊柱內(nèi)固定手術(shù)難度和危險性大,體位要求高,加上手術(shù)本身易造成大出血和神經(jīng)損傷等, 這都給脊柱手術(shù)麻醉方法的實施、操作和管理帶來一定的困難和問題。筆者對我院2000年1 月至2009年2月收治的216例脊柱內(nèi)固定手術(shù)的麻醉處理進行分析和總結(jié),現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

216例患者,男146例,女70例;年齡14~78歲,平均46歲。ASAⅠ~Ⅱ級196例 ,Ⅲ級20例。擇期手術(shù)186例,急診手術(shù)30例。頸椎病8例;頸椎骨折10例,胸椎骨折80例, 腰椎骨折92例(壓縮性骨折60例,爆裂性粉碎性骨折74例);胸腰椎結(jié)核23例;脊柱腫瘤3 例。合并截癱92例(完全截癱26例,不完全截癱66例)。術(shù)前合并高血壓、冠心病10例,糖尿 病 3例,慢性阻塞性肺部疾病5例。前路手術(shù)14例、后路手術(shù)197例、前后入路同期手術(shù)5例。手 術(shù)時間40~480min。

1.2 麻醉方法

術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg或東莨菪堿0.3mg、巴比妥鈉0.1g。選擇頸叢阻滯 麻醉6例,插管全身麻醉210例。頸叢阻滯用藥:1%利多卡因+0.25%布比卡因行單側(cè)頸深 叢和 雙側(cè)頸淺叢阻滯,術(shù)中靜注芬太尼、丙泊酚等麻醉藥輔助麻醉,其中有1例因不能耐受手術(shù) 改插管全麻完成手術(shù)。插管全麻選擇慢誘導12例,快誘導198例。①慢誘導:靜注咪唑安 定0.04~0.08mg/kg、芬太尼2~4μg/kg、依托咪酯0.2~0.6mg/kg或丙泊酚2~4mg/kg,環(huán)甲 膜穿刺氣管內(nèi)注射2%利多卡因3ml和咽喉部表面麻醉。②快誘導:靜注咪唑安定0.04~0.08m g/kg、芬太尼2~4μg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg或阿曲庫胺0.5mg/kg、依托咪酯0.2~0.6mg/kg 或丙泊酚2~4mg/kg。麻醉維持:持續(xù)泵入丙泊酚4~6mg?kg^-1?h^-1,間斷靜注 芬太尼和維庫溴 銨或阿曲庫胺,吸入0.5%~1.5%安氟醚。麻醉機控制呼吸,潮氣量8~10ml/kg,呼吸頻率12次 /min,吸呼比1∶2。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測BP、HR、SpO2、ECG、P〦t狢O2和尿量。后路及 前后入路同 期手術(shù)的患者進行中心靜脈壓和有創(chuàng)動脈血壓的監(jiān)測。當出血量超過自身最大允許出血量的 30%時,定時抽血檢測凝血4項和血常規(guī)。術(shù)中補液晶膠比例2∶1,Hct<30%時輸紅細胞懸液 。

2 結(jié)果

┍咀楠均順利完成手術(shù),但術(shù)中并發(fā)心動過緩2例;血壓降至基礎(chǔ)值30%以上者19例,其中 發(fā)生 于體位變換后4例、麻醉誘導期2例、大出血13例,需用血管活性藥進行調(diào)節(jié)14例;并發(fā)DIC2例。手術(shù)失血約50~5600ml,失血大于2000ml以上者18例,予輸血處理35例。5例頸叢麻 醉的患者,術(shù)畢即清醒送返病房;211例插管全麻的患者,術(shù)畢復(fù)蘇30~60min完全清醒、拔 管送返病房194例,合并高位截癱或術(shù)后呼吸循環(huán)不穩(wěn)定繼續(xù)通氣治療16例。術(shù)畢變換體位 時并發(fā)心臟驟停搶救無效死亡1例。術(shù)后經(jīng)進一步積極治療142例完全康復(fù)出院,73例部分康 復(fù)出院。

3 討論

3.1 術(shù)前評估及術(shù)前準備

頸椎外傷骨折的患者困難氣管插管的發(fā)生率為20%[1],麻醉操作 不當可加重脊髓損傷,甚至危及生命。而長期臥床或高位截癱的患者,心肺儲備功能下降, 麻醉誘導、體位改變、大量補液都會造成意外[2]。因此,此類手術(shù)的患者術(shù)前應(yīng) 全面綜合 性評估麻醉風險,充分預(yù)測氣道通暢度及氣管插管的難易度,并積極治療各種合并癥,做好 各種型號氣道通氣管、纖支鏡以及急救藥品等準備,盡量降低麻醉風險,提高手術(shù)安全。本 組對高血壓的患者術(shù)前控制血壓在160/90mmHg以下;糖尿病者控制空腹血糖在8.2mmol/L以 下;合并肺心病者給予強心利尿、營養(yǎng)心肌、對癥治療,提高患者心肺儲備能力。

3.2 麻醉的選擇

脊柱內(nèi)固定手術(shù)的入路多以后路法為主,本組后入路法(包括前后同期手 術(shù))占93%。由于俯臥位手術(shù),胸廓運動受阻,有效呼吸氣量降低致缺氧不利于呼吸管理。 加上脊柱損傷病變時,椎管多數(shù)存在狹窄、變形或硬膜外破裂,硬膜外麻醉易出現(xiàn)異常擴散 或阻滯不全,甚至發(fā)生全脊髓麻醉的危險[3],同時硬膜外穿刺側(cè)屈曲位有違背脊 柱救治的 原則;有些學者也選擇頸叢阻滯用于頸椎手術(shù),但術(shù)中無法消除手術(shù)牽拉反應(yīng)及患者的緊張 情緒而改全麻手術(shù)[4]。本組1例頸叢麻醉術(shù)中,因患者不能耐受手術(shù),改插管全麻 完成手術(shù)。 因此,筆者認為脊柱內(nèi)固定手術(shù)的麻醉應(yīng)選插管全麻為宜。全麻鎮(zhèn)痛完善,保證供氧,便于 呼吸管理,發(fā)生意外時又便于搶救。但在全麻插管過程中,需注意避免脊髓繼發(fā)性的損傷。 本組對術(shù)前預(yù)測頸椎穩(wěn)定性差的12例患者,均選擇慢誘導氣管插管法,并在操作過程中,均 在頭部牽引、固定的情況下進行,避免暴力和頭過度后仰,移動體位時始終保持患者平直狀 態(tài)并成一整體移動。本組210例氣管插管均順利,慢誘導一次插管成功8例,插管難度3~4級( 喉鏡所見)的4例患者經(jīng)纖支鏡引導下插管成功,無繼發(fā)性脊髓損傷的發(fā)生。

3.3 術(shù)中加強監(jiān)測

長期臥床或高位脊髓功能障礙的患者,心肺儲備功能下降,加之術(shù)前用 脫水治療、麻醉藥物作用、手術(shù)牽拉、術(shù)中出血、體位改變等都可致嚴重的循環(huán)功能紊亂。 尤其是部分手術(shù)在完成后路病灶清除以及內(nèi)固定后,還要改換體位進一步行前路手術(shù),此時 患者可能已有大量的失血,若在未補足血容量的情況下改換體位可能會出現(xiàn)意外。本組術(shù)中 心率突降至45次/min有2例,估計與手術(shù)牽拉頸部組織有關(guān),暫停手術(shù)剌激后,心率很快恢 復(fù) 正常。血壓明顯下降19例,其中2例在麻醉誘導時降至60/30mmHg,均與丙泊酚用量過大有關(guān) ;短時間內(nèi)大量出血致低血壓13例;體位變換后引起嚴重低血壓4例,其中1例胸椎腫瘤的患 者,術(shù)畢血壓90/50mmHg,改換仰臥位時血壓降至0,并出現(xiàn)心臟驟停。經(jīng)胸外心臟按壓、擴 容、輸血,升壓、糾酸等積極的搶救處理,7min后心跳恢復(fù),但血壓一直維持在60/20mmHg 。10h后患者再次心臟驟停搶救無效死亡,教訓深刻。因此,術(shù)中除常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)BP、HR、S pO2、ECG 、PEtCO2和尿量外,應(yīng)常規(guī)監(jiān)測中心靜脈壓和有創(chuàng)動脈血壓,隨時了解循環(huán) 功能 的動態(tài)情況。對高齡、長期臥床、心肺功能差的患者,麻醉誘導時宜用依托咪酯對循環(huán)影響 小。且劑量應(yīng)適當減少,慎用丙泊酚。術(shù)前翻身及術(shù)后改換體位時動作宜輕柔、緩慢 ,且應(yīng)在補足血容量的基礎(chǔ)上才允許搬動體位。手術(shù)操作宜輕柔,避免過度牽拉頸部組織、 壓迫頸動脈竇引起心動過緩。

3.4 大出血的處理

由于脊柱腫瘤、結(jié)核鄰近解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,靜脈變異大,浸潤范圍廣,手 術(shù)既要切除病灶、解除脊髓的壓迫,又要重建脊柱的穩(wěn)定性,難度和危險性大、失血多[5] 。而脊柱創(chuàng)傷、手術(shù)、大量失血均可抑制血小板和凝血功能[6],造成術(shù)中或術(shù)后 出現(xiàn)難以 控制的出血,并發(fā)DIC。因此,術(shù)前需備好充足的血液,麻醉后常規(guī)開放三路以上的靜脈, 其中一路是頸內(nèi)靜脈,同時還可采取血液稀釋和控制性降壓等綜合措施。筆者主張在麻醉開 始后,就進行超容性血液稀釋,術(shù)中保持機體血容量基本呈術(shù)前的超容狀態(tài),出血時減少血 液中有形成分的丟失。但對于老年和心功能差的患者不推薦超容性血液稀釋。術(shù)中注意計算 失血量和Hct,采用紗布稱重法和引流瓶血量測算出血量,失血Hct低于30%時,應(yīng)補充紅細 胞,當失血量超過70%時,還應(yīng)適當輸注新鮮冰凍血漿(10~15ml/kg)以代償凝血因子不足所 造成的凝血功能障礙,必要時輸血小板。對于手術(shù)時間長和失血超過30%者,定時化驗血常 規(guī)和血凝功能,動態(tài)了解失血、血小板和凝血功能狀態(tài),警惕是否有DIC發(fā)生。本組2例大出 血的患者,術(shù)后2h PLT從正常值降至50×109/L以下,且持續(xù)進行性下降,FB從4g減少至0 . 1g,PT、APTT延長大于100s以上,切口滲血不止、引流袋引出血量明顯增多,血壓不穩(wěn)定。 經(jīng)及時輸冷沉淀和新鮮冰凍血漿、補充血小板后,PLT>70×109/L,FB>2.0g,PT、APTT 基本正常,血壓穩(wěn)定,有效控制了DIC的發(fā)展。

總之,脊柱內(nèi)固定手術(shù)難度和危險性大、術(shù)中出血多,麻醉實施和管理有一定的困難。因此 ,術(shù)前全面綜合性評估麻醉風險、充分的術(shù)前準備、正確選擇麻醉方法及處理、加強圍術(shù)期 的監(jiān)測、及時處理術(shù)中大出血及相關(guān)的并發(fā)癥,是提高手術(shù)安全的重要措施。

參考文獻:

[1] 蔣建渝.臨床麻醉學理論與實踐[M].北京:清華大學出版社,2006:482.

[2] 朱秋峰,袁紅斌,蔣京京,等.546例脊柱腫瘤手術(shù)的麻醉經(jīng)驗總結(jié)[J].第 二軍醫(yī)大學學報,2006,27(5):569-571.

[3] 劉訓志,何建訓.硬膜外阻滯下行胸腰椎手術(shù)的體會和教訓[J].臨床麻 醉雜志,1999,15(4):245-246.

[4] 高改莉,閔紅星,曹 蕾,等.頸椎手術(shù)的麻醉處理[J].寧夏醫(yī)學雜志,20 06,28(3):232.

[5] 饒書城.脊柱外科手術(shù)學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:4 29.

[6] 譚雪梅,張 洲.創(chuàng)傷性脊柱骨折患者圍術(shù)期凝血功能的變化[J]. 重慶 醫(yī)學,2007,36(16):1596-1597.

(收稿日期: 2009-05-22)

[責任編輯 王慧瑾 高莉麗]