韋武利 王 奇 何兆忠 向敏峰

關鍵詞:老年人;心臟瓣膜置換術;特點

中圖分類號: R654.2 文獻標識碼: B 文章編號: 1008-2409(2009)05-0891-03

2000年1月到2008年6月,我科為45例老年心臟瓣膜病患者行人工瓣膜置換術,占 同期心臟瓣膜置換術的13.8 %(45/326),手術效果良好,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組45例,男21例,女24例;年齡65~74歲,平均67.7歲;本組36例為風濕 性心臟瓣膜病,9例為退行性心臟瓣膜病變,45例中二尖瓣病變29例,二尖瓣及主動脈瓣聯 合瓣膜病變5例,主動脈瓣病變11例;9例伴有左房血栓,合并三尖瓣中度以上關閉不全19例 ,合并冠心病2例,糖尿病6例。按NYHA心功能分級,心功能Ⅱ級4例,Ⅲ級23例,Ⅳ級18例 ;心胸比率0.57~0.78,平均0.64±0.07。心臟彩色多普勒超聲示左室舒張末徑35~72mm, 平均(52.9±9.8)mm,27例合并房顫。

1.2 手術方法

手術均在全麻、中度低溫、體外循環(huán)下進行,自主動脈根部或冠狀動脈開口 處首次灌注冷血停跳液1000~1500ml,每30min減半灌注1次。局部冰屑降溫,行二尖瓣置換 術(MVR)29例,二尖瓣及主動脈瓣置換(DVR)5例,主動脈瓣置換(AVR)11例。45例患者 中置換機械瓣17例,置換生物瓣28例,同時行三尖瓣成形術19例,均應用De vega法,左房 血栓清除術9例,同期行冠狀動脈旁路移植術(CABG)2例。體外循環(huán)時間60~207min,平均 88.5min,主動脈(阻斷時間38~128min),平均55.4min。

2 結果

本組早期生存44例,1例術后13h死于低心排出量綜合征,44例隨訪0.5~7年,1例術后半 年死于腦出血,另有2例分別于術后3年、6年因其他疾病死亡,其余患者心功能均有不同程 度改善,心功能恢復至Ⅰ級14例,Ⅱ級22例,Ⅲ級3例,Ⅳ級2例;生活質量明顯提高。

3 討論

隨著心臟外科技術及設備條件的逐步完善,年齡因素已不是外科手術的決定因素。65歲以上 老年患者病程往往長達數十年,瓣膜病變重,瓣膜成形困難,人工瓣膜替換術仍是治療的主 要手段。老年患者全身各器官、臟器功能均有不同程度的減退,且常常合并有糖尿病、高血 壓、冠心病、慢性肺病等疾患,增加了手術的危險性和術后處理的難度。因此,術前要仔細 詢問病史,認真查體,除肝、腎功能、ECG、超聲心動圖、X線胸片和肺功能等檢查外,應常 規(guī)進行冠狀動脈造影。

手術應根據老年患者病理生理特點及術前并存相關疾病可能對手術的影響進行決定。手術中 應注意以下方面:①高齡患者,骨質較疏松,鋸胸骨避免胸骨骨折,造成術后出血、胸 骨愈合困難。②鋸胸骨時避免撕破胸膜,影響心肺功能。③手術操 作要求迅速、準確,盡量縮短體外循環(huán)和主動脈阻斷時間,同時要求體外循環(huán)和心肌保護技 術更生理化。④老年瓣膜疾病患者,一般病程長,心肌組織脆弱、變薄,切除病變瓣膜 、腱索、乳突肌和縫合時要準確、輕柔,以免左室破裂。⑤術中盡量保留部分二尖瓣結 構,以利術后左心功能的恢復,可降低術后低心排的發(fā)生率。⑥二尖瓣病變常合并三尖 瓣關閉不全,糾治三尖瓣關閉不全手術后對心功能恢復有明顯影響[1]。本組對合 并中度以 上三尖瓣關閉不全患者,均采用De vega成形術,術后超聲心動圖檢查證實三尖瓣反流明顯 改善,效果良好。對重度左房擴大者,采用左房折疊術,可減少呼吸、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥,利 于術后左心功能和肺功能的恢復[2]。⑦65歲以上患者宜選用生物瓣:機械瓣雖有 較長的 使用壽命,但需終生抗凝,從而帶來一系列的抗凝治療的并發(fā)癥。而生物瓣柔韌、開閉靈活、 中心血流,具有良好的血流動力學效應,其最顯著優(yōu)點是不需終生抗凝,只需做短期的抗凝治 療,與抗凝有關的合并癥明顯低于機械瓣。老年人常合并糖尿病高血壓或心腦血管病,抗凝治 療的并發(fā)癥發(fā)生率遠高于中青年人,且年齡大于60歲為發(fā)生抗凝并發(fā)癥的高危因素。文獻報 道,生物瓣10年完好率達 84.4%左右,并且隨著老年鈣代謝減慢及瓣膜工 藝質量的 提高,其鈣化衰變明顯減輕,本組28例患者應用生物瓣,術后隨診未發(fā)現瓣膜衰變穿孔等情 況,無瓣膜功能意外發(fā)生,顯示出生物瓣在老年患者中的應用價值。當然因本資料病例數較 少,遠期效果需進一步觀察。筆者認為,對于年齡大于65歲患者選用生物瓣更顯安全。⑧左 房較小的患者,行二尖瓣置換時,采用房間隔-左房頂部聯合切口,暴露較好。

圍術期治療應包括:①術前心功能IV級者應盡可能調整心功能至Ⅲ級,術中加強心肌保 護,老年患者呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率高,加強呼吸道管理至關重要,適當延長輔助呼吸時間, 必要時給予呼吸末正壓呼吸,同時加強控制呼吸道感染,一般呼吸機輔助治療12~24h,對 需要輔助72h以上而不能順利拔管者行氣管切開術,方便呼吸道的護理。②合理用藥:高齡 患者術前合并癥多,因此積極維護各器官功能非常重要。術后容易發(fā)生低心臟排血量,要積 極應用西地蘭、多巴胺和多巴酚丁胺等增加心肌收縮力和心臟排血量。給予小劑量血管擴張 劑(硝酸甘油),既可減輕心臟后負荷,又能預防冠狀動脈痙攣,有利于心功能的恢復。應 用小劑量多巴胺(2~6μg/kg?min)可以增加腎灌注,保護腎功能。術前預防性給予足量 有效腎毒性小的抗生素治療。術后選用足量敏感抗生素,防治術后心內感染發(fā)生。國人抗凝 治療的主要危險是出血而不是栓塞,建議將抗凝強度標準定為INR1.5~2.0,以降低出血 風險[3]。③心臟瓣膜病患者由于胃腸系統(tǒng)黏膜長期淤血,消化吸收功能低下,多 數患 者存在營養(yǎng)不良情況,可適當輸入血漿、白蛋白、新鮮血液,糾正患者的低蛋白 血癥與貧血,營養(yǎng)支持可改善患者臟器功能,提高心肌收縮力,提高免疫力和手術耐受性, 術后早期營養(yǎng)支持可降低低心排和嚴重程度。④伴高血壓者,術中注意心肌保 護 ,術后控制血壓,抗凝后控制血壓重度,防止發(fā)生腦出血。⑤肝、腎功能差者,術前、術中 及術后應注意其功能的保護,為防止應激性潰瘍,應予制酸藥物。⑥對伴有糖尿病者, 盡可能用藥物將血糖控制在正常范圍,或至少在8~10mmol/L。⑦心律失常:心律 失常是老年心臟病患者的主要死亡原因[4],因此,對術前有心律失常、心功 能差和左室特別大的 高?；颊?術中應放置心外膜起搏導線備用,發(fā)生心律失常時,要積極尋找原因,特別要注 意酸堿和電解質紊亂,術后維持血清鉀在4.5~5.0mmol/L, 并注意補充鎂離子以維持細胞膜的穩(wěn)定。

總之,隨著心肌保護水平的提高,手術的精細和圍術期處理的成熟完善,術前充分評估其心 、肺、肝、腎等重要臟器功能對手術的耐受性,老年心臟瓣膜置換術是安全的。

參考文獻:

[1] 張秀和,張柏民,姜亦忠,等. 老年心臟瓣膜置換術特點分析[J]. 中 國老年學雜志,2003,23:836-837.

[2] 張向華,朱家麟,張寶仁,等. 60歲以上患者心臟瓣膜替換術[J]. 中 華胸心血管外科雜志,1999,3:165.

[3] 董力,石應康,田子樸,等.心臟機械瓣膜置換術后抗凝治療中的顱內出 血[J].中華胸心血管外科雜志,2003,19(4):206-208.

[4] 羅玉忠,何巍,林輝,等. 高齡患者心臟跳動中瓣膜置術21例臨床分析[ J]. 廣西醫(yī)科大學學報,2002,19(4):566.

(收稿日期: 2009-05-02)

[責任編輯 王慧瑾 高莉麗]