吳偉銘 葉 濤 鄧 濱

摘要: 目的:探討鼻咽癌放療后分泌性中耳炎的診療方法及影響因素。 方法:回顧性統(tǒng)計(jì)分析36 例鼻咽癌患者放療后分泌性中耳炎患者的臨床資料。結(jié)果:36例 痊愈10耳,好轉(zhuǎn)35耳,無(wú)效17例 ,總有效率為72.58%。未發(fā)生中耳、內(nèi)耳和顱內(nèi)并發(fā)癥,隨訪期間未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)者。結(jié)論 :分泌性中耳炎是鼻咽 癌放療后的常見(jiàn)并發(fā)癥,采用耳內(nèi)鏡對(duì)發(fā)現(xiàn)和治療放射后分泌性中耳炎具有較好的療效。

關(guān)鍵詞:耳內(nèi)鏡; 放療;分泌性中耳炎; 鼻咽腫瘤

中圖分類(lèi)號(hào): R739.63;R764.21 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼: B 文章編號(hào): 1008-2409(2009)05-0872-02

鼻咽癌是我國(guó)常見(jiàn)的頭頸部惡性腫瘤,目前首選的治療方法是放射治療。放療在根治腫瘤及 提高患者生存率方面取得了良好的效果,但放療后引起的并發(fā)癥嚴(yán)重地影響了患者的生活質(zhì) 量。電離輻射對(duì)鼻咽癌患者中耳功能的影響目前較難避免,鼻咽癌患者放射治療后常出現(xiàn)分 泌性中耳炎,產(chǎn)生嚴(yán)重的耳聾、耳悶、耳鳴和頭痛等主觀癥狀。因此尋找較務(wù)實(shí)的治療方法 和可能的預(yù)防措施對(duì)鼻咽癌患者放療后的康復(fù)和生活質(zhì)量的改善有重要的意義。筆者觀察了36例鼻咽癌患者放療后分泌性中耳炎的發(fā)生情況,并予耳內(nèi)窺鏡下外科相關(guān)治療,現(xiàn)將結(jié) 果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例選擇

選擇2004年1月1日至2005年12月31日我院放┝瓶篇其中36 例病理確診為鼻咽癌的初治患 者 ,男25例,女11例,共62耳;年齡32~65 歲,平均48歲。全部病例按我院常規(guī)外照射 方 法設(shè)雙面頸聯(lián)合野加雙耳前野為主野,部分設(shè)鼻前野為輔野。中耳和內(nèi)耳在全程的放射治療 中均處于照射野內(nèi)或邊界上,應(yīng)用⁶⁰Co或直線加速器 6 MV或 8 MV光子線照射,2Gy /次, 4~5次/周,總劑量60~70 Gy,7~8周內(nèi)順利完成。放療半年后采用耳內(nèi)窺鏡檢查鼓膜和 鼓室積液情況。

放射后分泌性中耳炎診斷標(biāo)準(zhǔn):臨床表現(xiàn)為放療后耳脹悶感、聽(tīng)力下降、頭痛、伴或不伴耳 鳴,放療前無(wú)癥狀或癥狀輕微者放療后加重;耳內(nèi)窺鏡檢查鼓膜混濁、增厚或內(nèi)陷,淡黃 色,或呈琥珀色,光錐變短或消失,鼓室內(nèi)可窺見(jiàn)有液平面或氣泡;純音測(cè)聽(tīng)提示為傳導(dǎo)性 聾或混合性聾;聲阻抗為“B”或“C”型圖;CT可示乳突氣房骨壁完整,其內(nèi)可有不同程度 積液,密度增高。本組病例均符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)設(shè)備

2.7mm 0°及30°硬質(zhì)耳內(nèi)窺鏡(hawk),冷光源(Stryker×6000),監(jiān)視器(sony),攝像 系統(tǒng)(stryker 988i),硅膠中耳通氣管。

1.3 手術(shù)方法

常規(guī)外耳道消毒后,經(jīng)外耳道導(dǎo)入 2.7 mm 0°耳內(nèi)鏡,在監(jiān)視器直視下根據(jù)鼓膜及中耳腔 積液情況,常規(guī)選擇鼓膜的前下象限,作放射狀或弧型切開(kāi)。用鼓膜刀將鼓膜切開(kāi)2.0~4. 0 mm,充分吸盡鼓室內(nèi)積液,并注入α-糜蛋白酶及地塞米松注射液混合液沖洗。根據(jù)積液 的量及黏稠度選擇是否置入通氣管。積液量較多、黏稠度大則行鼓膜置管。用麥粒鉗夾住通 氣管的一端,將通氣管如同扣紐扣一樣放入切口內(nèi),然后用鉤針沿通氣管外緣調(diào)整通氣管, 使通氣管很好卡入鼓膜切口。術(shù)后常規(guī)口服抗生素、抗過(guò)敏及氨溴索片等藥物1周,并每天 行鼻腔、鼻咽部生理鹽水沖洗,定期行鼻內(nèi)窺鏡下清理鼻咽部分泌物及干痂,術(shù)后1~2周 用耳內(nèi)鏡觀察通氣管有無(wú)脫管、堵管,管位是否適當(dāng),外耳道內(nèi)是否有分泌物,并多次行鼓 室沖洗及抽吸鼓室分泌物。

2 結(jié)果

36例62耳均順利完成耳內(nèi)窺鏡下鼓膜切開(kāi)或置管手術(shù),外耳道及鼓膜反應(yīng)輕微,無(wú)外耳道、 鼓膜血腫,無(wú)鼓岬損傷等并發(fā)癥。術(shù)后患者均自覺(jué)聽(tīng)力明顯提高。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)自行脫管21 耳,其中10耳脫管后鼓膜愈合,需再次行鼓膜切開(kāi)并擴(kuò)大切口,未置管,保持穿孔狀態(tài)暢通 引流。其余患者3個(gè)月至半年內(nèi)置管無(wú)松脫,并定期經(jīng)通氣管行鼓室沖洗抽液;半年內(nèi)根據(jù) 中耳恢復(fù)情況將通氣管取出;半年后評(píng)價(jià)療效。癥狀消失,鼓膜標(biāo)志清楚,鼓室導(dǎo)抗圖為“ A”型為痊愈。癥狀改善,鼓膜標(biāo)志欠佳,導(dǎo)抗圖為“A”或“C”型視為好轉(zhuǎn);癥狀無(wú)改善 ,鼓膜標(biāo)志不清,導(dǎo)抗圖為“B”型視為無(wú)效。本組病例中痊愈10耳,好轉(zhuǎn)35耳,無(wú)效17例 ,總有效率為72.58%。

3 討論

成人分泌性中耳炎在頭頸腫瘤尤其鼻咽癌中非常多見(jiàn),報(bào)道中26%~52%的患者在確診鼻咽癌 同時(shí)┐嬖詎分泌性中耳炎,約0.4%的鼻咽癌患者甚至以分泌性中耳炎為唯一臨床癥狀[1]。鼻咽 癌的好發(fā)部位為頂側(cè)壁,腫瘤可以浸潤(rùn)咽旁間隙,侵犯腭帆張肌和咽鼓管軟骨,另外腫瘤直 接壓迫和阻塞都可引起咽鼓管開(kāi)放障礙,通暢功能受損。鼻咽癌患者放射治療的主野為雙側(cè) 面頸聯(lián)合野加耳前野,雙側(cè)的中耳包括在照射野內(nèi)或邊界上,對(duì)中耳產(chǎn)生不同程度的放射性 損傷。放療前后因素導(dǎo)致分泌性中耳炎的高發(fā)生率,因此解決此癥能明顯改善患者的生活質(zhì) 量。

治療放射后咽鼓管損傷所致的分泌性中耳炎的理想目的是排除鼓室積液,最大限度地恢復(fù)咽 鼓管的生理功能,清除阻塞各因素,恢復(fù)纖毛黏液排放功能和表面活性物質(zhì)的生物效應(yīng),恢 復(fù)咽鼓管旁肌群的主動(dòng)開(kāi)放功能,最終達(dá)到引流及通氣順暢。大劑量放射的不可逆損傷使 治療難以達(dá)到理想目的。鼓膜穿刺抽液術(shù),鼓膜切開(kāi)、鼓室沖洗,鼓膜置管等是治療放射性 中 耳炎的常見(jiàn)方法,結(jié)合鼻腔沖洗及鼻咽清理可增加治療的有效率。Li等[2]報(bào)告鼓 膜穿刺抽液術(shù)、鼓膜切開(kāi)術(shù)加鼻腔鼻咽部清理及沖洗效果較好。

傳統(tǒng)鼓膜切開(kāi)或置管術(shù),一般在額鏡或頭燈的照視下進(jìn)行,術(shù)野狹小,光 線弱,鼓膜暴露欠佳,操作困難,可造成切口不當(dāng),置管不準(zhǔn),損傷聽(tīng)骨等。顯微鏡下操作 視野清晰,能有效避免操作的盲目性,定位準(zhǔn)確,損傷小,易順利放置通氣管,但手術(shù)顯微 鏡價(jià)格昂貴且操作復(fù)雜。利用耳內(nèi)窺鏡下行鼓膜切開(kāi)等治療目前已被廣泛應(yīng)用。近年來(lái), 耳內(nèi)鏡開(kāi)始在耳科及耳神經(jīng)外科推廣應(yīng)用,并把視野清晰、手術(shù)精確、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快 、減少傳統(tǒng)術(shù)式的時(shí)間及并發(fā)癥的微創(chuàng)觀念引入耳科[3]。即使是外耳道狹窄的在 同一視野中 也可同時(shí)看清鼓膜全貌、鼓環(huán)及近鼓膜的外耳道周?chē)?能準(zhǔn)確選擇鼓膜切開(kāi)位置,并有效 控制切口的大小及方式,創(chuàng)傷小,避免了切口過(guò)大導(dǎo)致脫管或傷及鼓室內(nèi)結(jié)構(gòu)。本組病例中 利用耳內(nèi)窺鏡輔助下完成操作,損傷小,恢復(fù)快。

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(收稿日期: 2009-07-29)

[責(zé)任編輯 王慧瑾 鄧德靈]