鄧新瓊

摘要: 目的:探討臍帶過度扭轉(zhuǎn)的臨床特征,提高對臍帶過度扭轉(zhuǎn)的認(rèn)識。方法:對我院近1年 來35例臍帶過度扭轉(zhuǎn)患者的資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果:35例臍帶 過度扭轉(zhuǎn)病例中,新生兒窒息6例,死亡4例,死胎9例,正常16例。結(jié)論:臍帶過度扭轉(zhuǎn)的圍 產(chǎn)兒死亡率高,提高對臍帶過度扭轉(zhuǎn)的認(rèn)識,對降低圍產(chǎn)兒死亡率有重要意義。

關(guān)鍵詞:臍帶異常;臍帶扭轉(zhuǎn);圍產(chǎn)兒

中圖分類號: R714.43 文獻(xiàn)標(biāo)識碼: B 文章編號: 1008-2409(2009)05-0861-03

臍帶是連于胎兒臍部與胎盤間的索狀結(jié)構(gòu),是胎兒與母體間進(jìn)行物質(zhì)交換的重要通道。若臍 帶受壓致使血液受阻時,缺氧可導(dǎo)致胎兒窘迫,甚至胎死宮中。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,臍帶 因素對圍產(chǎn)兒的影響越來越引起臨床的重視。在臍帶因素中,臍帶過度扭轉(zhuǎn)的發(fā)生率雖低, 但對圍產(chǎn)兒影響較大,且產(chǎn)前不易診斷。現(xiàn)對我院在2006年1月至2006年12月收治的35例臍 帶過度扭轉(zhuǎn)病例進(jìn)行回顧性分析,旨在提高對本病的認(rèn)識。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2006年1月至2006年12月間在我院分娩數(shù)4210例,發(fā)生臍帶過度扭轉(zhuǎn)者35例 ,發(fā)生率為0.83%。35例患者年齡23~37歲,平均28.1歲。初產(chǎn)婦29例,經(jīng)產(chǎn)婦6例。孕31~ 41⁺¹周,平均37⁺²周。

1.2 臨床表現(xiàn)

35例發(fā)生胎兒窘迫21例,發(fā)生率為60%。表現(xiàn)為胎動減少14例,初為胎動頻 繁后逐漸轉(zhuǎn)為胎動減少┥踔料失3例,產(chǎn)前多次無負(fù)荷試驗(NST)異常15例,表現(xiàn)為胎心 不規(guī) 則、基線變異減少、胎動或聲刺激后出現(xiàn)胎心減速;或者在進(jìn)入第二產(chǎn)程后出現(xiàn)晚期減速、 重度變異減速或早期減速,表現(xiàn)為胎心減慢至100次/min以下,羊水Ⅰ~Ⅱ°混濁。9例死胎 中其中1例┨ザ正常,胎監(jiān)(NST)正常,3h后胎兒突死宮中,1例胎心率消失前1h 胎動還存在,2例胎監(jiān)胎心率基線偏高,基線變異減少,1h后B超提示胎死宮中,2例為雙 胎妊娠,1胎胎死宮中,孕婦自覺胎動減少,B超提示1胎胎死宮中,3例胎動消失10h至3d時 診斷為死胎。

1.3 分娩方式

行剖宮產(chǎn)術(shù)19例,占54.3%,其中有9例因胎心電子監(jiān)護(hù)異常,7例因羊水混濁以 胎兒窘迫為第一指征而行剖宮產(chǎn)術(shù),因其他原因行剖宮產(chǎn)術(shù)3例,術(shù)中均發(fā)現(xiàn)臍帶過度扭轉(zhuǎn) ;陰道助產(chǎn)2例均為宮口開全后胎心突然變慢而行陰道助產(chǎn),占5.7%。

1.4 臍帶異常情況

本組35例中臍帶過長9例(81~115cm,其中5例伴臍帶繞頸2周),余臍帶 長度均在正常范圍。臍帶過度扭轉(zhuǎn)周數(shù)在12.0~47.0周,平均(30.0±2.5)周,多數(shù)為臍帶 全程扭轉(zhuǎn),呈螺旋或繩索樣扭曲。扭轉(zhuǎn)伴局部狹窄14例,其中在胎盤根部3例,其余11例均 在臍輪部扭轉(zhuǎn),直徑0.2~0.6cm,9例死胎臍帶變細(xì),均為局部狹窄,其中1例僅在臍輪部 扭轉(zhuǎn)兩圈,狹窄部直徑0.3cm,伴局部華通膠缺乏。

1.5 圍產(chǎn)兒情況

本組35例臍帶過度扭轉(zhuǎn)胎兒33例為單胎,2例為雙胎(1胎胎死宮中),其 中活嬰28例,28例活嬰中新生兒窒息6例(發(fā)生率17.14%),其中2例新生兒重度窒息2~5d 后死亡,2例早產(chǎn)兒生后5d死亡,其余經(jīng)積極處理,均無死亡;死胎9例,圍產(chǎn)兒死亡率3 7.1%。

2 討論

2.1 臍帶過度扭轉(zhuǎn)原因

正常臍帶外覆羊膜,內(nèi)含卵黃囊、尿囊、臍靜脈1條,臍動脈2條, 中間填充華通膠。由于臍血管長于臍帶本身,使臍帶常呈螺旋狀迂曲。臍帶過度扭轉(zhuǎn)發(fā)生的 確切原因不明,可能與臍帶發(fā)育不良、局部華通膠薄弱有關(guān)。華通膠含有大量膠原及彈力纖 維和少許平滑肌的網(wǎng)狀組織,內(nèi)含很多水分,起保護(hù)和支撐血管的作用,如果局部缺乏華通 膠,該薄弱處容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)以致狹窄,極易引起胎兒宮內(nèi)窘迫及猝死。本資料臍帶過度扭轉(zhuǎn) 致 宮內(nèi)死胎9例,其中2例為雙胎之一死亡,均見臍帶明顯變細(xì),扭曲成繩索狀,臍帶表面缺乏 華爾通膠,近臍輪處狹窄7例、近胎盤端2例。Jason等[1]認(rèn)為非免疫性水腫可 能與臍帶扭轉(zhuǎn)有關(guān),如果臍靜脈間的螺旋狀迂曲跨距小于2cm,則可能發(fā)生臍帶扭轉(zhuǎn)。

2.2 臍帶過度扭轉(zhuǎn)與胎兒死亡

盧士燕等[2]認(rèn)為臍帶扭轉(zhuǎn)對圍產(chǎn)兒的影響關(guān)鍵在于臍帶自 身發(fā)育以及扭轉(zhuǎn)的臍帶是否發(fā)生局限性狹窄及扭轉(zhuǎn)的部位,而不在于扭轉(zhuǎn)的周數(shù)。如果臍帶 自身發(fā)育正常,即使過度扭轉(zhuǎn)也不影響其血運,故對胎兒不會造成威脅。本組5例臍帶扭轉(zhuǎn)3 9~42周,但胎兒宮內(nèi)情況正常,分娩后診斷臍帶過度扭轉(zhuǎn)。另2例死胎者,死亡胎兒臍帶僅 扭轉(zhuǎn)12和14周,但扭轉(zhuǎn)部靠近臍輪處,且臍帶扭曲成細(xì)繩索狀,血運完全阻斷,致使胎兒死 亡。本組臍帶扭轉(zhuǎn)致宮內(nèi)死胎9例,均由于臍帶局部缺乏華爾通膠伴有局部臍帶狹窄,其中7 例扭轉(zhuǎn)位置近臍輪,2例胎盤附著處扭轉(zhuǎn)致胎兒循環(huán)阻斷而死亡。

2.3 臍帶過度扭轉(zhuǎn)的臨床表現(xiàn)

通過35例的臨床資料分析可以看出,臍帶過度扭轉(zhuǎn)的 臨床表現(xiàn)為:①孕婦自覺胎動減少、減弱、胎動消失或初為胎動頻繁后逐漸轉(zhuǎn)為胎動減少 甚至消失,本組35例患者自覺胎動異常17例(49%),胎動異常是胎兒宮內(nèi)窘迫的重要指標(biāo); ②胎心電子監(jiān)護(hù)異常,尤其是NST異常,主要表現(xiàn)有反復(fù)NST無反應(yīng)型或混合型,基線偏高 ,變異減少或消失或出現(xiàn)變異減速圖形,或進(jìn)入第二產(chǎn)程后出現(xiàn)晚期減速、重度變異減速 或早期減速。監(jiān)護(hù)異常與胎兒臍帶過度扭轉(zhuǎn)致缺血缺氧有關(guān),初期通過自主神經(jīng)反射,興奮 交感神經(jīng),心率加快,若繼續(xù)缺氧,則轉(zhuǎn)為興奮迷走神經(jīng),胎心減速、缺氧繼續(xù)發(fā)展刺激腎 上腺分泌,再次興奮交感神經(jīng),胎心率由慢變快,說明胎兒處于代償功能極限,提示胎兒病 情嚴(yán)重[3]。

2.4 早期發(fā)現(xiàn),降低圍產(chǎn)兒死亡率

在妊娠期中甚至在臨產(chǎn)期胎兒未娩出前,如何早期發(fā) 現(xiàn)臍帶過度扭轉(zhuǎn),目前仍缺乏特異的檢查手段,應(yīng)重視孕婦主訴,爭取把握機(jī)會。 本組胎兒窘迫21例,14例有胎動減少,3例有初為胎動頻繁后逐漸轉(zhuǎn)為胎動減少甚至消失。 因此產(chǎn)前檢查時,應(yīng)強(qiáng)調(diào)自我監(jiān)護(hù)胎動的重要性, 妊娠32周以上孕婦,應(yīng)囑其進(jìn)行自我監(jiān)護(hù) 胎動,自記胎動,既要注意次數(shù),也要注意強(qiáng)度,因為胎動比胎心能更早地預(yù)測胎兒宮內(nèi)缺 氧,胎動減少至胎動消失,雖歷時數(shù)日至1周左右,但也可能在短時間內(nèi) 消失,但胎動完全停止到胎心消失,一般不超過24~48h,故在胎動逐漸減弱時,只要 提高警惕,在胎心尚好時,終止妊娠可使胎兒存活。本組胎兒死亡的9例,提示臍帶過度 扭轉(zhuǎn)造成胎兒死亡之前,孕婦都有胎動異常乃至消失的感覺,28例活嬰,其中17例孕婦在訴 胎動減弱或消失12h內(nèi)住院,診斷為宮內(nèi)窘迫及時剖宮產(chǎn)搶救了胎兒生命。同時應(yīng)加強(qiáng) 胎心電子監(jiān)護(hù),尤其對胎動異常的孕婦,應(yīng)縮短檢查間隔時間;對反復(fù)出現(xiàn)NST無反應(yīng)或混 合型、頻繁出現(xiàn)變異減速及胎動后胎心率減速者,應(yīng)引起高度重視。有報道認(rèn)為NST監(jiān)護(hù)圖 形中出現(xiàn)頻繁變異減速,應(yīng)首先考慮臍帶因素,若B超提示無臍帶繞頸情況亦應(yīng)懷疑臍帶扭 轉(zhuǎn)[4]。一旦考慮臍帶扭轉(zhuǎn),應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況,只要發(fā)現(xiàn)胎兒異常且胎兒 已成熟,應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征,盡早結(jié)束分娩,以降低圍產(chǎn)兒的死亡率。

參考文獻(xiàn):

[1] JASON H,COLLINS M D.Prematal obser vation of umbilical cord tor sion with s ubsequent prmature labor and delivery of a 31-week in-rant with mild nonimunun e hydrops[J].AM J Obstet Gynecol,1995,172:1048-1049.

[2] 盧士燕,邢盈,杜彥芳. 臍帶過度扭轉(zhuǎn)283例臨床分析[J].河北醫(yī)科大 學(xué)學(xué)報,2003,24(5):299-300.

[3] 何賽男,張松英. 臍帶過度扭轉(zhuǎn)25例臨床分析[J].浙江醫(yī)學(xué),2002,24 (4):225-226.

[4] 周玉萍,王蘭素,尤美聯(lián),等.NST變異減速臨床意義的探討[J].中國實 用婦科學(xué)與產(chǎn)科雜志,1995,11(2):93.

(收稿日期: 2009-04-28)

[責(zé)任編輯 王慧瑾 鄧德靈]