周 海 岳毅剛 邵家松 張 敏 花鳴春

摘要: 目的:探討環(huán)扎法包皮環(huán)切術(shù)的手術(shù)方法以及該術(shù)式并發(fā)癥的防治方法。方 法:采用一次性塑料包皮環(huán)扎器對(duì)207例包皮及包莖過(guò)長(zhǎng)患者施行環(huán)扎術(shù),總結(jié) 手術(shù)效果。結(jié)果:患者療效滿意,僅部分患者出現(xiàn)并發(fā)癥,術(shù)中注意技巧 可避免或減少這些并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論:包皮環(huán)扎術(shù)應(yīng)用簡(jiǎn)便?手術(shù)時(shí)間短?出血少?效果 滿意?不需拆線,是一種值得推廣的包皮切除方法。

關(guān)鍵詞:包莖;包皮過(guò)長(zhǎng);包皮環(huán)扎術(shù)

中圖分類號(hào): R697.12 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼: B 文章編號(hào): 1008-2409(2009)05-0855-03

包莖和包皮過(guò)長(zhǎng)是男孩泌尿系統(tǒng)的常見(jiàn)病,目前治療方法有傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)?袖套式包 皮環(huán)切術(shù)[1]?環(huán)扎法包皮環(huán)切術(shù)。我科于2005年1月開(kāi)始應(yīng)用環(huán)扎器械 進(jìn)行包皮環(huán)切術(shù)207例,效果良好,現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

本組207例,年齡1~17歲,平均5.5歲。其中包莖131例,包皮過(guò)長(zhǎng)76例。

2 手術(shù)方法

2.1 材料

包皮環(huán)扎器是由上海宏圖醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn),包括結(jié)扎環(huán)?卡環(huán)鉗?彈性 結(jié)扎線,規(guī)格為10~32號(hào)(內(nèi)徑10~32mm)。自粘彈力繃帶一段。

2.2 麻醉方法

采用基礎(chǔ)麻醉或局部阻滯麻醉。

2.3 手術(shù)方法

①常規(guī)消毒鋪巾,分離龜頭與包皮之間粘連,清除包皮垢,包皮復(fù)位后 用血管鉗分別于包皮的系帶側(cè)及左右兩側(cè)呈三角提起,若包皮口狹窄,應(yīng)先縱行剪開(kāi)陰 莖背包皮過(guò)狹窄處,距冠狀溝至少保留1cm,系帶緣應(yīng)較陰莖背保留稍長(zhǎng)。②根據(jù)龜頭大 小選定環(huán)扎器械的規(guī)格,將結(jié)扎環(huán)沾液體石蠟后,套入龜頭,位于冠狀溝外,并向背側(cè)傾斜 約15°,以便系帶處保留充分。③自然狀態(tài)下,隔著包皮,將卡環(huán)夾對(duì)準(zhǔn)結(jié)扎環(huán)中間 U型槽夾緊,結(jié)扎后包皮內(nèi)板距冠狀溝0.3~0.5 cm,系帶處0.6~0.8 cm。④彈力結(jié)扎線 拉長(zhǎng)至自然長(zhǎng)度的2.5倍,將包皮緊緊環(huán)扎4道,固定于結(jié)扎環(huán)的 U 型槽上,打4重單結(jié),結(jié) 扎后遠(yuǎn)端包皮血運(yùn)完全阻斷且線的張力較緊,但不拉斷彈力線。⑤撤去卡環(huán),整理好結(jié)扎 線,避免線間夾皮現(xiàn)象,剪除多余結(jié)扎線。剪去結(jié)扎環(huán)外?遠(yuǎn)端的多余包皮,注意位置適當(dāng) , 使包皮剛能完全遮蓋結(jié)扎環(huán)遠(yuǎn)端,不能剪過(guò)多,以防滑脫。檢查切口蒼白?不出血為結(jié)扎成 功的標(biāo)志[2]。⑥用2%利多卡因1 ml陰莖根部做陰莖背神經(jīng)封閉。⑦從結(jié)扎環(huán)上結(jié) 扎線到陰莖根部,裹一圈半的自粘彈力繃帶。

2.4 術(shù)后處理

除手術(shù)當(dāng)天預(yù)防性應(yīng)用抗生素外,術(shù)后第9天開(kāi)始可再口服2d抗生素;每 天用稀釋10倍碘伏沖洗結(jié)扎線1周,早晚各1次;若包皮紅腫明顯,可用百多邦涂發(fā)紅處; 注意不做劇烈運(yùn)動(dòng)。術(shù)后10 d左右結(jié)扎環(huán)自然脫落。

3 結(jié)果

所有患者均用環(huán)扎法行包皮環(huán)切術(shù)。隨訪時(shí)間最長(zhǎng)3年,無(wú)醫(yī)源性包莖,無(wú) 包 皮殘留,外觀理想。其中3例傷口感染,15例環(huán)扎器脫落延遲,5例術(shù)后早期包皮血腫,6例 環(huán)扎 器脫落時(shí)有明顯不適,2 例結(jié)扎環(huán)不脫落,造成龜頭稍腫脹,將結(jié)扎線剪斷? 取下結(jié)扎環(huán),2 d后腫脹消失。約半數(shù)患兒術(shù)后有不同程度包皮水腫及術(shù)后1~2h煩躁不 安。

4 討論

該方法所用器械結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單。彈性結(jié)扎線的壓力分布均勻,阻斷血運(yùn)完善,組織壞死萎縮后仍 能保持張力,切割包皮線平整。手術(shù)不需要縫針,節(jié)省了縫合傷口所花費(fèi)的時(shí)間,而且創(chuàng)傷 小,符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科手術(shù)原則。但實(shí)踐中筆者發(fā)現(xiàn)一些手術(shù)并發(fā)癥,主要為環(huán)扎器脫落 延遲?包皮內(nèi)外板切口分離?包皮下血腫?小兒術(shù)后早期煩躁?包皮水腫等,手術(shù)中只要注 意一些技巧,上述并發(fā)癥大部分可以避免或減輕,使療效更滿意。體會(huì)如下:

4.1 扎彈力線時(shí),一定要充分拉緊彈力結(jié)扎線至剛不能再拉長(zhǎng),但不能拉斷線。建議環(huán)繞 結(jié)扎 環(huán)至少3圈,一般是4圈,前2~3圈一定要扎緊。因?yàn)榇蚪Y(jié)時(shí)有時(shí)會(huì)使最后1圈線較松,甚 至倒數(shù)第2圈線變松。繞線圈數(shù)少及打結(jié)不緊可使結(jié)扎處包皮壞死不完全,導(dǎo)致結(jié)扎環(huán)脫 落延遲,甚至結(jié)扎環(huán)不脫落,需要剪斷結(jié)扎線,取出結(jié)扎環(huán)。這樣,取環(huán)時(shí)患者往往有疼痛 不適現(xiàn)象,就不能體現(xiàn)該術(shù)式不用拆線?換藥的優(yōu)點(diǎn)。

4.2 彈力線結(jié)扎包皮時(shí),應(yīng)注意不要有線間夾有包皮現(xiàn)象。因結(jié)扎線間夾有包皮時(shí),近 端單線 切割速度快,近端包皮內(nèi)?外板常常相互分離,出現(xiàn)寬距離的傷口,這種傷口往往有滲液或 分泌物。這時(shí)上皮要爬行覆蓋傷口創(chuàng)面才能完全愈合,故傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)而慢,這是容易出 現(xiàn)傷口感染的原因。

4.3 包皮下血腫的原因:主要是彈力線扎好后,剪除過(guò)長(zhǎng)包皮時(shí),止血鉗牽拉包皮過(guò)度 或剪除包皮 的傷口距結(jié)扎線太近。包皮內(nèi)外板雖被結(jié)扎線固定良好,但內(nèi)外板間的小血管及筋膜等軟組 織彈性回縮,退縮到結(jié)扎線靠陰莖根部一側(cè),引起局部出血,形成血腫。如果血腫較大或吸 收不完全,就會(huì)機(jī)化,由纖維結(jié)締組織取代,出現(xiàn)局部隆起。所以術(shù)后立即在包皮外裹上彈 力繃帶有止血?限制血腫增大的作用。但要注意觀察龜頭顏色,如發(fā)現(xiàn)龜頭發(fā)紺時(shí)應(yīng)放松繃 帶。

4.4 因包皮環(huán)扎術(shù)手術(shù)操作時(shí)間短,基礎(chǔ)麻醉的小兒多數(shù)麻醉未醒,麻醉師通常會(huì)用催醒 藥 物,此時(shí)小兒多因陰莖包皮缺血而疼痛,常出現(xiàn)躁動(dòng)?哭鬧。筆者在剪除過(guò)長(zhǎng)結(jié)扎線后,用 2% 利多卡因1 ml在陰莖根部做陰莖背神經(jīng)封閉,對(duì)緩解術(shù)后疼痛有良好的效果。因?yàn)槔?卡因的藥效期限為2h左右,2h后結(jié)扎遠(yuǎn)端的包皮已缺血壞死,患者已無(wú)疼痛感。

4.5 小兒包皮手術(shù)后極易出現(xiàn)水腫,有時(shí)水腫嚴(yán)重(尤其在系帶處),可明顯影響陰莖外觀 ,家長(zhǎng)往 往較緊張。少部分患者包皮水腫不能完全消退,將使陰莖外觀不佳。所以在扎好彈力線后從 彈力線到陰莖根部,裹自粘彈力繃帶1圈半。利用彈力繃帶本身的彈性限制陰莖皮膚和包皮 的水腫。必須注意不要繃緊繃帶纏繞,否則可引起龜頭缺血壞死。包裹后的陰莖頭應(yīng)為 潮紅狀態(tài)。48h以后,包皮水腫高峰期過(guò)后,應(yīng)及時(shí)拆除彈力繃帶。此時(shí)彈力繃帶易于拆 除,患者無(wú)明顯不適。如拆除太晚,因彈力繃帶與脫水?干燥的包皮粘連,拆除會(huì)較困難, 患者可有疼痛不適,而且有內(nèi)外板間傷口撕裂的可能,致使愈合時(shí)間延長(zhǎng)。同時(shí)包裹的彈力 繃帶還壓迫陰莖根部封閉的注射針眼,起防止出血的作用。

按上述手術(shù)方法及注意事項(xiàng)仔細(xì)操作,可使患者術(shù)后包皮腫脹輕微?無(wú)血腫?疼痛輕?分泌 物少[3];患兒當(dāng)日即可下床活動(dòng),無(wú)排尿困難現(xiàn)象;術(shù)后護(hù)理簡(jiǎn)單;由于沒(méi)有縫 線,結(jié)扎 線?環(huán)扎器連同壞死包皮一起自然脫落,所以不需要換藥?拆線;術(shù)后創(chuàng)緣整齊,外觀滿 意,避免了傳統(tǒng)方法在系帶處留有皮贅和硬結(jié)的情況。此手術(shù)方法簡(jiǎn)單,手術(shù)時(shí)間短(5~ 10min),出血極少(小于0.5ml),尤其適合不合作的兒童的包皮過(guò)長(zhǎng)或包莖治療, 是一種值得推廣的包皮切除方法。但隱匿陰莖?包皮過(guò)短及系帶過(guò)短無(wú)法套環(huán)者禁忌做此 手術(shù)。

參考文獻(xiàn):

[1] 梅驊.泌尿外科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:592-5 95.

[2] 許新,吳建西.408例環(huán)扎法包皮環(huán)切術(shù)后的探討[J].福建醫(yī)藥雜志, 2008,30(4):71.

[3] 韓官紅,朱文勝,譚毅,等.包皮環(huán)扎術(shù)治療包莖和包皮過(guò)長(zhǎng)1420例分析 [J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2008,8(7):1621.

(收稿日期: 2009-05-08)

[責(zé)任編輯 王慧瑾 鄧德靈]