魯國(guó)興

摘要: 目的:觀察糖尿病合并肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)及治療效果。方法:對(duì)35例糖尿病合并肺結(jié)核 患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果:糖尿病合并肺結(jié)核患者結(jié)核中毒癥狀不典型,其中 以咳嗽?咳痰?納差?乏力?心悸?氣促為主要表現(xiàn),低熱?盜汗不明顯;血糖控制程度明 顯影響結(jié)核病灶的愈合。結(jié)論:積極控制好血糖是治療糖尿病合并肺結(jié)核的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞:肺結(jié)核;糖尿病;血糖

中圖分類(lèi)號(hào): R587.1;R521 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼: B 文章編號(hào): 1008-2409(2009)05-0850-02

目前,我國(guó)糖尿病與肺結(jié)核的發(fā)病率均較高,并且兩病在臨床上常合并存在?相互影響遷延 不愈,易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。1998年1月至2007年12月筆者在興安縣醫(yī)院共收治糖尿病284 例,其中糖尿病并發(fā)肺結(jié)核35例,現(xiàn)將治療結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組35例患者中男性20例,女15例;年齡32~83歲,平均57.5歲。40歲以下 共3例,占0.86%,40歲以上32例,占91.4%。

1.2 糖尿病病情

35例均符合1997年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)修改的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型。其中1 型糖尿病2例,2型糖尿病33例,空腹血糖8.6~28.4mmol/L,并發(fā)酮癥酸中毒5例。

1.3 肺結(jié)核病情

肺結(jié)核診斷依據(jù)痰菌?X線(xiàn)胸片?CT及臨床表現(xiàn)等。其中浸潤(rùn)型肺結(jié)核23例 , 占65.7%;慢性纖維空洞型肺結(jié)核4例,占11.4%;并發(fā)胸膜炎5例,占14.3%;自發(fā)性氣 胸1例, 占2.9%;合并肺炎2例,占5.7%。痰結(jié)核菌檢查:35例中6例痰菌陰性,占17.1%,痰菌陽(yáng)性 29例,占82.9%。1.4 相互關(guān)系

先發(fā)糖尿病后伴發(fā)結(jié)核病28例,先發(fā)現(xiàn)患肺結(jié)核后發(fā)現(xiàn)糖尿病4例,兩病 同時(shí)發(fā)現(xiàn)3例。

1.5 治療與轉(zhuǎn)歸

1.5.1 糖尿病的治療情況 35例糖尿病治療中33例給予適當(dāng)糖尿病飲食控 制,余2例患者 自己未按要求進(jìn)行飲食控制。26例單純應(yīng)用普通胰島素,每日量12~56U,靜脈滴注或分2次 皮下注射。9例口服降糖藥,口服優(yōu)降糖2.5~5mg,均2次/d,結(jié)果單用胰島素者24例控 制滿(mǎn)意,2例控制不良;口服降糖藥者7例控制較好,2例控制不良。

1.5.2 肺結(jié)核治療情況 35例均用異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇或 鏈霉素強(qiáng)化治 療2個(gè)月,鞏固治療用異煙肼+利福平和(或)乙胺丁醇,總療程9個(gè)月至1年。定期復(fù)查血 糖?肝?腎功能及胸部X線(xiàn)等檢查。肺結(jié)核療效標(biāo)準(zhǔn):X線(xiàn)顯示病灶吸收或硬結(jié)鈣化;空洞 閉合或開(kāi)放性愈合,痰菌陰轉(zhuǎn)2個(gè)月連續(xù)3次。治療結(jié)果:結(jié)核病灶吸收?閉合31例,痰菌全 部轉(zhuǎn)陰;4例無(wú)好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

糖尿病控制較好的31例其結(jié)核病灶不同程度吸收?空洞縮小?閉合,26例痰菌陽(yáng)性者轉(zhuǎn)陰。 糖尿病控制不良的4例有3例無(wú)效,1例惡化。3 討論

本組35例糖尿病并發(fā)肺結(jié)核有下列特點(diǎn):①常見(jiàn)于40歲以上,多為2型糖尿病,中?老年多 見(jiàn)。②以浸潤(rùn)型肺結(jié)核最多見(jiàn)。③空洞發(fā)生率及痰菌陽(yáng)性率高。④發(fā)病方式以先患糖尿病后 出現(xiàn)肺結(jié)核最常見(jiàn),糖尿病控制不滿(mǎn)意者易發(fā)生肺結(jié)核。⑤糖尿病控制較好的患者,其抗結(jié) 核 療效明顯優(yōu)于糖尿病控制不良者。許多研究已表明糖尿病患者為罹患肺結(jié)核病的高危險(xiǎn)人群 ,其患肺結(jié)核的機(jī)會(huì)是普通人群的10倍[1],其合并肺結(jié)核的發(fā)生率是非糖尿病者 的2 ~4倍[2]。國(guó)外文獻(xiàn)認(rèn)為在糖尿病患者中肺結(jié)核的患病率高出一般人群3~4倍。

糖尿病患者為結(jié)核病的易感者,其機(jī)制可能與以下幾種因素有關(guān):①糖代謝?脂肪代謝紊亂 ,長(zhǎng)期組織中葡萄糖?甘油含量增高,有利于結(jié)核菌生長(zhǎng)繁殖。②組織中酮體的積聚為結(jié)核 菌生長(zhǎng)提供了良好的酸性環(huán)境。③糖尿病患者肝臟轉(zhuǎn)化維生素A能力降低,體內(nèi)維生素A缺乏 ,使呼吸道黏膜上皮抵抗力降低,易感染結(jié)核菌。④糖尿病患者細(xì)胞免疫功能低下,利于結(jié) 核菌感染。另一方面,肺結(jié)核對(duì)糖尿病也可產(chǎn)生不良影響,結(jié)核病可使糖尿患者對(duì)碳水化合 物的反應(yīng)性發(fā)生改變,從而導(dǎo)致胰島素受體功能下降?胰島素內(nèi)分泌功能減低,抗結(jié)核藥亦 可引起肝?腎功能損害,加重糖代謝紊亂?？傊?糖尿病代謝紊亂,兩者互為因果,相互影 響。糖尿病并發(fā)肺結(jié)核時(shí),兩病宜同步治療。治療糖尿病時(shí),適當(dāng)放寬飲食限制 ,以滿(mǎn)足肺結(jié)核治療的營(yíng)養(yǎng)需要。由于常用抗結(jié)核病藥對(duì)口服降糖藥的療效有一定影響, 單用口服降糖藥的療效較差,所以除少數(shù)病程短?癥狀輕?血糖輕度升高的病例 外,多數(shù)糖尿病患者應(yīng)首選胰島素,待病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后再口服降糖藥并注意調(diào)整劑量。伴發(fā) 糖尿病的肺結(jié)核患者,結(jié)核中毒癥狀多數(shù)較嚴(yán)重,病程進(jìn)展快,空洞發(fā)生率及痰菌陽(yáng)性率均 較高[3],與本組資料一致。因此,抗結(jié)核治療時(shí)應(yīng)在積極控制糖尿病 的基礎(chǔ)上至少要選用3 種以上敏感的抗結(jié)核藥,應(yīng)遵守早期?聯(lián)用?規(guī)律?適量?全程的化療原則,充分 ?合理抗結(jié)核 治療,療程應(yīng)長(zhǎng)于單純性肺結(jié)核。糖尿病如控制不利,易合并其他系統(tǒng)疾病,也可使肺結(jié)核 病加重,這些都會(huì)影響抗結(jié)核藥物的作用。因此,抗結(jié)核化療療程上應(yīng)比單純肺結(jié)核適當(dāng)延 長(zhǎng),一般都1年以上。

總之,同一患者糖尿病與肺結(jié)核互為影響,糖尿病可以使結(jié)核的發(fā)生率更高(約為正常 人的4~9倍[4]),影像學(xué)改變更明顯,治療失效率更高。同樣肺結(jié)核可以使糖尿病 病情加 重,已控制的糖尿病出現(xiàn)波動(dòng)現(xiàn)象,糖尿病慢性并發(fā)癥更常見(jiàn),從而導(dǎo)致肺結(jié)核病變特征多 樣性。因此,積極控制好血糖是治療糖尿病合并肺結(jié)核的關(guān)鍵。只有糖尿病控制良好,肺結(jié) 核的治療效果才能令人滿(mǎn)意。

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(收稿日期: 2009-05-02)

[責(zé)任編輯 鄧德靈 王慧瑾]