賴呈謀

摘要: 目的:觀察不同劑量甘露醇治療急性腦卒中后腦水腫對患者腎功能的影響。方法: 兩組靜脈滴注甘露醇劑量分別為50g/次和25g/次,比較兩組用藥第5天和第10天引起急性腎 功能衰竭(ARF)例數(shù)。結果:兩組用藥后及同組不同療程對腎功能影響均有顯著差異。甘露醇治療劑量越大? 療程越長,越易引起急性腎功能衰竭。結論:甘露醇治療腦水腫時應避免大劑量?長療程。

關鍵詞:甘露醇;腦卒中;腎功能衰竭

中圖分類號: R743.3;R692.5 文獻標識碼: B 文章編號: 1008-2409(2009)05-0847-02

在應用大劑量甘露醇治療急性期腦卒中后腦水腫的過程中,引起急性腎功能衰竭的報道已 很多,但筆者研究發(fā)現(xiàn)小劑量和大劑量治療急性腦卒中后腦水腫對腎功能的損害有顯著差 別?，F(xiàn)將我院1998年5月至2007年10月收治的急性腦卒中患者中應用兩種劑量甘露醇治療急性腦卒中后腦水腫導 致急性腎功能損害進行臨床分析,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共270例,男192例,女78例;年齡55~85歲,平均66.5歲。全部病例均符合 第四屆腦血管病學術會議制定的診斷標準[1],腦卒中發(fā)病在72h內均經頭顱CT 掃描檢查 證實,并且無肝腎疾病?血液病?出血性疾病或出血傾向。既往有高血壓病190例,糖尿病6 2例。住院時查腎功能均正常,其中98例為甘露醇大劑量組,172例為甘露醇小劑量組。兩組 患者年齡構成具有可比性(P>0.05)。

1.2 治療方法

兩組病例均給予改善腦功能?糾正水?電解質失衡等治療,缺血性腦卒中還包括活血化淤治 療 ,出血性腦卒中予絕對臥床1個月,治療期間除甘露醇外未用其他對腎功能有損害的藥物,甘 露 醇大劑量或小劑量前3d 1次/6h,第5天開始1次/8h,視病情而定逐漸減少甘露醇治 療次數(shù),一般10d左右停用甘露醇治療。

1.3 觀察方法

在甘露醇治療過程中觀察用藥后第5 天和第10天出現(xiàn)ARF的例數(shù),診斷依據(jù)為無其他誘因而 突發(fā)少尿,急劇加重的氮質血癥,并符合2005年9月阿姆斯特丹會議甘露醇(MT)致急性腎損 傷(AKI)的診斷標準[2]。

2 結果

大劑量組中第5天出現(xiàn)ARF為18例,小劑量組僅為12例,大劑量組?小劑量組在第10天出現(xiàn)ARF 分 別為38例和30例,將兩組之間以及同組不同時間出現(xiàn)ARF例數(shù)進行卡方檢驗,結果見表1。

3 討論

腦血管疾病,如腦出血?腦梗死等,在急性期均可出現(xiàn)腦循環(huán)障礙及腦代謝紊亂,繼續(xù)發(fā)展 成腦水腫?顱內壓增高。甘露醇既有脫水降顱壓作用又有腦保護,清除自由基等作用,故在 腦血管疾病的治療中發(fā)揮著極為重要的作用。然而甘露醇對腎功能的損害,國內已有不少報 道,應引起高度重視,甘露醇對腎功能的損害機理不明:可能與下列因素有關:①甘露醇引 起 尿中溶質排泄增加,從而刺激致密斑激發(fā)強烈的腎小管-腎小球反饋,導致腎小球入球小動 脈收縮,降低腎小球濾過率。②高滲透性物質對腎小管上皮細胞直接損害造成腎小管上皮細 胞 廣泛空泡變性?細胞腫脹和管腔狹窄,使腎小球濾過率下降,從而導致ARF。另有研究者認為 可 能是甘露醇抑制水鈉在近曲小管及亨利氏袢的重吸收,引起遠端腎小管的鉀?鈉量增加,通過 腎素-血管緊張素系統(tǒng),使腎小球入球小動脈痙攣而引起ARF。國外研究[3]表明0. 25g/kg 和0.5g/kg的甘露醇用量有同樣的效果,并主張0.25g/kg,1次/4h。故甘露醇用量不宜過大 ,一般75~150g/d,不可因為腦水腫嚴重而隨意增加甘露醇的用量和次數(shù),腦出血和顱腦損 傷患者易致腎功能衰竭,在老年患者中更應注意。如果甘露醇輸入速度過快,短時間內血容 量劇增,易引起一過性血壓升高,腎血管收縮,腎小球濾過率下降而導致急性腎功能損害, 故甘露醇輸入速度以10~15ml/min為宜[4]。甘露醇的用量:20%甘露醇輸注后10~ 20min內顱內壓 開始下降,30min降到最低水平,可使顱內壓降低50%~90%,約1h后顱內壓開始回升,4~8 h回 升到用藥前水平。一般用量1~2g?kg^-1?d^-1,0.25~0.5 g/次,3~4次/d 。輸 注速度以10~15ml/min為宜[5],特別是老年人和兒童尤應注意[6]。

本組資料顯示小劑量甘露醇對腎功能亦有一定影響,可能還與下列因素有關:①本組多為老年 患者,且多數(shù)患者有高血壓或糖尿病史,可引起腎臟細小動脈硬化,腎單位逐漸減少,因而腎組 織處于退行性變階段或已有隱匿的腎功能損害。②卒中后進食少?脫水?發(fā)熱等原因使血容 量 減少等應激狀態(tài),或病變部位對下丘腦有影響,亦會加重或誘發(fā)腎功能害。故筆者認為用藥 期間應嚴密監(jiān)測腎功能,一旦發(fā)現(xiàn)腎功能異常應及時停藥并治療,促使腎功能衰竭逆轉。

本研究通過大劑量組和小劑量組不同療程甘露醇治療腦卒中引起ARF對比觀察,發(fā)現(xiàn)劑量越 大? 時間越長?使用次數(shù)越多則ARF發(fā)生率越高,腎功能損害越大。故在應用甘露醇治療腦卒中 時應避免大劑量?長療程,盡量減少用藥次數(shù),必要時可用其他降顱壓藥物代替,或交替應 用,防止ARF發(fā)生。

參考文獻:

[1] 中華醫(yī)學會,中華神經科雜志編輯委員會.各類腦血管疾 病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,29(6):379-381.

[2] 傅淑霞.甘露醇致急性腎損傷的防治[J].腦與神經疾病雜 志,2007,15(5):395-396.

[3] 馬希剛,王培.多器官功能綜合征診斷和治療[J].醫(yī)師進修雜志,200 4,27(11):51-52.

[4] 林康,黃慈農.甘露醇治療急性腦血管疾病致急性腎損害48例分析[J] .腦與神經疾病雜志,2000,8(6): 377.

[5] 呂彥鋒,劉建峰,史麗茹,等.甘露醇臨床應用的誤區(qū)及體會[J].河 北醫(yī)藥,2005,27(5):381-382.

[6] 呂彥鋒,顧慶煥.臨床神經外科急癥[M].石家莊:河北科學技術 出版社,2003:182-263.

(收稿日期: 2009-05-31)

[責任編輯 王慧瑾 鄧德靈]