河南省省立醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像部(河南 鄭州 451162)

趙富強(qiáng) 鄭紅偉 彭曉博 王秀艷

急性缺血性腦卒中是腦缺血導(dǎo)致的腦組織壞死，主要發(fā)病原因是大腦供血?jiǎng)用}出現(xiàn)粥樣硬化與血栓，造成動(dòng)脈狹窄、閉塞，導(dǎo)致急性局灶性腦供血不足而發(fā)病[1]。磁共振血管成像(MRA)是近年來(lái)檢查中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變應(yīng)用較多的影像學(xué)檢查手段，尤其是對(duì)于缺血性腦血管疾病，早期發(fā)生缺血改變時(shí)，MRA的診斷敏感度與特異度相比普通CT檢查具有明顯優(yōu)勢(shì)[2]。臨床治療中應(yīng)充分發(fā)揮各項(xiàng)檢查的優(yōu)勢(shì)，為診斷與治療提供指導(dǎo)。本研究評(píng)估MRA對(duì)急性缺血性腦卒中血管變化、病變范圍的診斷價(jià)值，并與數(shù)字減影血管造影(DSA)、磁共振彌散成像(DWI)檢查對(duì)比，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017.1～2019.1間90例急性缺血性腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)綜合檢查確診；發(fā)病72h以內(nèi)；首次發(fā)病、生命體征平穩(wěn)；均接受MRA、DSA、DWI檢查；影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：有顱內(nèi)出血史、腫瘤、外傷者；發(fā)病時(shí)間不明確者；患有肝腎疾病、甲亢、精神疾病、帕金森病者。男57例，女49例；年齡47～62歲，平均(53.93±6.33)歲；發(fā)病6h以內(nèi)22例，6h～24h者54例，24h～72h者14例。

1.2 方法 儀器未GE SIGNA Creator 1.5T MRI掃描儀，SENSE-HEAD 8型頭顱線圈，對(duì)受試者實(shí)施頭顱軸位、矢狀位以及冠狀位掃描，DWI(TR6000ms，TE73.5ms)；MRA掃描采用D-TOF技術(shù)，掃描范圍包括大腦前、中、后動(dòng)脈主干與其主要分支，及Willis動(dòng)脈環(huán)。參數(shù)設(shè)置：TR22ms，TE2.6ms，反轉(zhuǎn)角15度，矩陣256*224，視野(FOV)22cm*19.4cm。

圖像后處理：2名醫(yī)師采用Functool工作站進(jìn)行分析判斷，觀察異常區(qū)域，確定責(zé)任血管、病變范圍，若出現(xiàn)分歧則共同商討，達(dá)成一致作為最終結(jié)果。

DSA：利浦CV20數(shù)字減影血管造影機(jī)，造影劑采用非離子型對(duì)比劑優(yōu)維顯370，術(shù)前檢查后行股動(dòng)脈穿刺，行主動(dòng)脈弓以及全腦血管造影。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 MRA表現(xiàn)評(píng)估[3]：正常：腦動(dòng)脈主干、分支管腔大小無(wú)異常，表現(xiàn)出均勻血流信號(hào)；局限性靶血管異常：靶血管出現(xiàn)局限性狹窄或閉塞，遠(yuǎn)端分支稀少或閉塞，無(wú)其他腦動(dòng)脈異常；動(dòng)脈硬化靶血管異常：包括靶血管在內(nèi)的多支腦動(dòng)脈管腔狹窄或粗細(xì)不均勻，管壁僵硬。血管直徑0～50%或信號(hào)丟失為輕度狹窄；信號(hào)丟失50%～69%，或管徑縮窄50%～69%為中度狹窄；信號(hào)丟失70%～99%，或管徑縮窄70%～99%為重度狹窄；未見(jiàn)管壁顯示，局限性血流信號(hào)丟失為閉塞。

1.3.2 DWI表現(xiàn)評(píng)估[4]：DWI顯像區(qū)域取5*5像素大小的病灶中心區(qū)域及健側(cè)相應(yīng)區(qū)域作為感興趣區(qū)(ROI)，腦組織梗死面積在1.5cm2以內(nèi)者為腔隙性腦梗死；腦組織梗死面積超過(guò)1.5cm2為大面積腦梗死。

1.3.3 DSA血管狹窄[5]：狹窄率(%)=(原管腔直徑-狹窄處剩余管腔直徑)/原管腔直徑*100%。狹窄率0～50%為輕度狹窄；狹窄率50%～69%為中度狹窄；狹窄率70%～90%為重度狹窄；狹窄率100%，未見(jiàn)顯影，管壁完全堵塞為閉塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以(±s)表示，行t檢驗(yàn)或單因素方差分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MRA診斷血管狹窄效能分析 90例患者中，DSA檢出68例患者存在腦血管狹窄或閉塞，占比75.56%，MRA檢出64例患者存在腦血管狹窄或閉塞，占比71.11%，MRA診斷血管狹窄與DSA具有良好的一致性，具體見(jiàn)表1、表2。

2.2 MRA與DWI發(fā)現(xiàn)腔隙腦梗死與大面積腦梗死情況對(duì)比 90例患者中，MRA檢查發(fā)現(xiàn)腔隙腦梗死47例，大面積腦梗死43例；DWI檢查發(fā)現(xiàn)腔隙腦梗死44例，大面積腦梗死46例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.200，P=0.655)。

2.3 影像表現(xiàn) 見(jiàn)圖1-4。

3 討 論

急性缺血性腦卒中的病因多樣且復(fù)雜，任何可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常、血液成分變化、動(dòng)脈血管壁病變的多種顱內(nèi)、外因素均可能引發(fā)腦梗死。缺血性腦卒中患者精密結(jié)構(gòu)的神經(jīng)元與神經(jīng)阻滯對(duì)于缺氧、缺血較為敏感，常規(guī)影像學(xué)檢查手段對(duì)于早期、超早期缺血性腦卒中的診斷效果十分不理想，這也是造成該疾病致死率、致殘率較高的重要原因[6]。

常規(guī)CT以及MRI對(duì)于超早期病灶的定性、定位診斷中效果較差，且無(wú)法明確梗死區(qū)域以及缺血半暗帶區(qū)域，且常規(guī)MRI、CT掃描無(wú)法對(duì)病灶內(nèi)部、周圍神經(jīng)組織血流和代謝情況進(jìn)行有效評(píng)估[7]，因此，對(duì)于缺血性腦卒中急性期、超急性期患者，檢查需明確病灶位置與范圍，以及血液灌流情況，因此需采用更準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查手段。常規(guī)MRI檢查中，T2WI等較為明確的病灶信號(hào)來(lái)源于血管源性水腫，而發(fā)病時(shí)間6h以內(nèi)的超急性期患者主要為細(xì)胞源性水腫，因此檢查中難以發(fā)現(xiàn)異常[8]。MRA的工作機(jī)制是通過(guò)對(duì)比流動(dòng)的血液和周邊相對(duì)靜止組織的MR核磁信號(hào)，并進(jìn)行圖像信號(hào)分析。MRA成像技術(shù)分為時(shí)間飛躍、相位對(duì)比兩種方法，其中時(shí)間飛躍法是最目前常用的技術(shù)[9]。3D-TOF-MRA檢查可呈現(xiàn)血管閉塞、缺血區(qū)域側(cè)支循環(huán)代償情況，是急性期缺血性腦卒中臨床診斷中的有效輔助手段。MRA可呈現(xiàn)大腦動(dòng)脈、Willis環(huán)以及基底動(dòng)脈等血管情況，對(duì)近側(cè)血管情況進(jìn)行評(píng)估[10]。若近側(cè)血管出現(xiàn)明顯狹窄與閉塞，3D TOF圖像中可見(jiàn)血管完全閉塞，而原始圖像可判斷大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、后動(dòng)脈近側(cè)的狹窄情況[11]。

表1 MRA與DSA診斷結(jié)果[n(%)]

表2 MRA診斷血管狹窄的靈敏度、特異度與準(zhǔn)確率(%)

本研究結(jié)果顯示，90例患者中，DSA檢出68例(75.56%)患者存在腦血管狹窄或閉塞，MRA檢出64例(71.11%)患者存在腦血管狹窄或閉塞，MRA診斷血管狹窄的Kappa值為0.773，與DSA一致性良好。王化強(qiáng)等[12]的研究表明，對(duì)于重度狹窄與閉塞，MRA檢查與DSA具有高度一致性，與本研究相吻合。另外，MRA檢查發(fā)現(xiàn)腔隙腦梗死47例，大面積腦梗死43例；DWI檢查發(fā)現(xiàn)腔隙腦梗死44例，大面積腦梗死46例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與閆海燕等[13]的報(bào)道一致，提示MRA應(yīng)用于早期缺血性腦卒中可顯示大面積腦梗死/閉塞的供血?jiǎng)用}，結(jié)合患者病情，可有助于順利開(kāi)展溶栓治療，為治療提供有效依據(jù)。MRA可從多角度對(duì)狹窄段血管進(jìn)行觀察，不存在顯示盲區(qū)，檢查受主觀因素影響不大，且有研究認(rèn)為，MRA結(jié)合其他序列，對(duì)于斑塊、腦動(dòng)脈的綜合評(píng)定效果可強(qiáng)于DSA，可滿足基本臨床需要，但由于受到血流速度、血管走向、血管壁鈣化等眾多原因的影響，其對(duì)于腦動(dòng)脈末梢分支、穿支動(dòng)脈評(píng)估效果不甚理想。

綜上所述，對(duì)急性缺血性腦卒中患者，MRA可有效評(píng)估腦血管狹窄與閉塞情況，明確腦梗死范圍，有助于早期診斷、評(píng)估病情，為臨床治療提供重要依據(jù)，使患者獲得及時(shí)有效的干預(yù)，于患者預(yù)后有利。