李本美，涂秋平，徐業(yè)新，劉亞萍

(荊州市胸科醫(yī)院，湖北 荊州 434100)

肺曲菌球病咯血26例分析

李本美，涂秋平，徐業(yè)新，劉亞萍

(荊州市胸科醫(yī)院，湖北 荊州 434100)

目的：探討肺曲菌球病(曲菌球)的咯血特點(diǎn)，以利臨床早期診斷與鑒別診斷。 方法：回顧1984年4月至2008年2月經(jīng)病理確診曲菌球26例，術(shù)前曾以咯血行止血治療，隨機(jī)選擇曲菌球同期以咯血入院止血治療的肺結(jié)核(結(jié)核)30例、干性支氣管擴(kuò)張癥23例作為對(duì)照，對(duì)三種疾病的咯血癥狀、用止血藥情況等進(jìn)行比較。結(jié)果：曲菌球大量咯血者占69.23%(18/26)，結(jié)核小量咯血為優(yōu)勢(shì)占73.33%(22/30)，支氣管擴(kuò)張癥大量咯血者為47.83%(11/23)，三者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，兩兩比較發(fā)現(xiàn)曲菌球與支氣管擴(kuò)張癥咯血量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。曲菌球有6例使用5種以上促凝血藥物藥物，結(jié)核只有6例使用4種藥物，支氣管擴(kuò)張癥組最多為3種藥物，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。曲菌球使用腦垂體后葉素止血天數(shù)為81d，結(jié)核為21d，支氣管擴(kuò)張癥為25d，三者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。結(jié)論：曲菌球具有咯血量大，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，且易反復(fù)，藥物止血較為困難等特點(diǎn)，對(duì)提示臨床早期診斷曲菌球有一定的意義。

肺曲菌球；咯血；止血藥；診斷

肺曲菌球病(曲菌球)是肺曲霉病中最常見(jiàn)類型。此類病人的診斷仍以胸部X線影像學(xué)檢查為主，盡管痰液或支氣管肺泡灌洗液(BALF)培養(yǎng)可證實(shí)曲霉菌，仍需結(jié)合臨床表現(xiàn)才能診斷[1]，其他檢查如曲霉菌皮試和血清學(xué)等檢測(cè)在中小醫(yī)院尚未開(kāi)展，以致延誤診斷及治療，可見(jiàn)非常迫切需要尋找一種簡(jiǎn)便、快捷適宜的診斷方法。為此，我們對(duì)曲菌球的咯血癥狀進(jìn)行分析，并與結(jié)核和支氣管擴(kuò)張的咯血病例進(jìn)行比較，探討其曲菌球咯血特征，以達(dá)到盡早診斷。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象曲菌球組：選取1984年4月至2008年2月間曾以咯血入我院內(nèi)外科止血治療，后經(jīng)手術(shù)治療的患者26例；男性20例，女性6例；年齡在19～50歲之間，平均年齡為38.6歲。伴隨癥狀有發(fā)熱8例，咳嗽13例，咳痰不多者6例，盜汗5例。咯血病程為2月～20年，平均為44.9月。病變部位：左側(cè)9例，其中左肺上葉7例，左肺下葉2例；右側(cè)17例，其中右肺上葉15例，右肺下葉2例。病理確診：?jiǎn)渭冃郧?例(34.62%)，繼發(fā)性曲菌球17例(65.38%)，其中結(jié)核10例、支氣管擴(kuò)張4例、炎性組織3例。術(shù)前誤診情況：以第一診斷為主，符合診斷7例(26.93%)，誤診19例(73.07%)，其中結(jié)核15例、支氣管擴(kuò)張3例、肺囊腫1例。結(jié)核組：為曲菌球同期住院病例，仍以咯血入我院內(nèi)科止血治療，經(jīng)隨機(jī)抽取30例。菌陽(yáng)7例，菌陰23例。菌陰結(jié)核按照2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)制定肺結(jié)核診斷和治療指南中菌陰肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；男性22例，女性8例；年齡在16～4歲之間，平均年齡為39.2歲；伴隨癥狀有發(fā)熱10例，咳嗽21例，咳痰9例，盜汗4例，胸痛3例，乏力3例；咯血病程為1d～20年，平均為27.3月；病變部位：左側(cè)8例，右側(cè)7例，雙側(cè)15例；伴透光區(qū)14例。支氣管擴(kuò)張癥組：為曲菌球同期術(shù)前曾以咯血入我院內(nèi)外科止血治療，待咯血停止后行支氣管造影檢查和CT檢查，最后經(jīng)手術(shù)治療病理確診23病例；男性17例，女性6例；年齡為12～45歲之間，平均年齡為30.7歲；伴隨癥狀有發(fā)熱3例，咳嗽9例，咳痰7例，胸痛1例；咯血病程為1月～28年，平均為73.4月；病變部位：左側(cè)16例，其中左肺上葉2例、左肺下葉14例；右側(cè)7例，其中右肺上葉2例、右肺中葉2例、右肺下葉3例；雙肺5例。

1.2治療方法曲菌球采用抗炎、止血治療；結(jié)核采用抗癆、抗炎、止血治療；支氣管擴(kuò)張癥采用抗炎、止血治療。止血治療應(yīng)用促凝血類藥物有6-氨基己酸、止血芳酸、止血敏、維生素K1、安絡(luò)血、2%普魯卡因、10%氯化鈉、立止血、蘆丁、腦垂體后葉素、云南白藥。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS11.5軟件，采用R×C表資料的χ2檢驗(yàn)和Kruskal-Wallis Test檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1患者咯血情況曲菌球、結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥在一年四季都有發(fā)病，各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。曲菌球以咯血首發(fā)者15例(結(jié)核1例、支氣管擴(kuò)張3例)，與伴隨癥狀同時(shí)出現(xiàn)咯血1例，在伴隨癥狀后出現(xiàn)咯血者10例(結(jié)核4例、支氣管擴(kuò)張2例)?？┭繀⒖嘉墨I(xiàn)[3]標(biāo)準(zhǔn)，曲菌球26例患者中，大量咯血占69.23%(18/26)，而結(jié)核患者30例中小量咯血占73.33%(22/30)，支氣管擴(kuò)張患者23例中大量咯血占47.83%(11/23)。見(jiàn)表1。三者經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=26.141，Plt;0.05)，兩兩比較時(shí)發(fā)現(xiàn)曲菌球與支氣管擴(kuò)張咯血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，表明曲菌球和支氣管擴(kuò)張以大量咯血為主，而結(jié)核以小量咯血為主。

表1 三種疾病咯血量比較

2.2應(yīng)用促凝血藥種類在曲菌球患者26例中，有6例使用5種以上的促凝血藥，占23.08%(6/26)；而結(jié)核患者30例中有6例使用4種促凝血藥占20%(6/30)；23例支氣管擴(kuò)張患者使用促凝血藥最多為3種占21.74%(3/23)。見(jiàn)表2。三者在應(yīng)用促凝血藥方面有差異，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.734，Plt;0.05)，表明曲菌球患者咯血較結(jié)核、支氣管擴(kuò)張患者難以止血。

表2 應(yīng)用促凝血藥種類比較

2.3使用腦垂體后葉素止血情況三種疾病使用腦垂體后葉素況見(jiàn)表3。三者使用腦垂體后葉素止血共27例，未使用者為52例，在使用腦垂體后葉素止血天數(shù)上進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，曲菌球總計(jì)81d，結(jié)核總計(jì)21d，而支氣管擴(kuò)張總計(jì)25d，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=42.889，Plt;0.05)。

表3 使用腦垂體后葉素止血情況比較

2.4應(yīng)用促凝血藥后患者咯血停止天數(shù)曲菌球、結(jié)核、支氣管擴(kuò)張患者以咯血入院后，經(jīng)積極使用促凝血藥治療，患者咯血完全停止天數(shù)見(jiàn)表4。曲菌球止血天數(shù)最短為2d，最長(zhǎng)為75d。結(jié)核止血天數(shù)為2～22d，支氣管擴(kuò)張止血天數(shù)為1～35d，三者止血天數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.626，Pgt;0.05)。

表4 應(yīng)用促凝血藥后患者咯血停止的天數(shù)比較

3 討 論

曲菌球與結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥之間雖有著病原菌不同，病理基礎(chǔ)也不一樣，但三者間均有咯血癥狀。然而，結(jié)核和支氣管擴(kuò)張癥是臨床上常見(jiàn)疾病，而曲菌球則屬不多見(jiàn)疾病，加之又多寄生于前兩者，導(dǎo)致互為因果，給本病的正確診斷增加了難度，所以在臨床上較易誤診。綜合醫(yī)院總誤診率達(dá)95.2%[4]，范氏綜合國(guó)內(nèi)?？瓶傉`診率為65%[5]，本院門診和住院總誤診率分別為57.2%、38.1%[4]。在誤診為結(jié)核和支氣管擴(kuò)張中，范氏分別占35%、20%[5]；院外分別為70%、20%，本院分別為58.3%、16.7%，誤診最主要原因是對(duì)本病警覺(jué)不夠，認(rèn)識(shí)不足[4]。

曲菌球早期多數(shù)病人無(wú)癥狀[6]?；颊咭坏┏霈F(xiàn)癥狀，而咯血是曲菌球最主要的表現(xiàn)，Saab等報(bào)道咯血發(fā)生率為50%～85%[7]，范氏等報(bào)告為91%[5]?？┭可杏袪?zhēng)議，有人報(bào)告多為小量咯血(39%)，而大咯血僅占25%、其中g(shù)t;1 000ml/次占12%[4]，但曹氏認(rèn)為本病大咯血者多見(jiàn)[8]。本組大咯血為69.23%(18/26)，表明本組大咯血的發(fā)生率明顯高于文獻(xiàn)，其中應(yīng)考慮原因是大咯血患者多以入院止血治療為主的緣故。結(jié)果顯示，在三種疾病的咯血發(fā)生季節(jié)、應(yīng)用促凝血藥后患者咯血停止天數(shù)、曲菌球與支氣管擴(kuò)張咯血量及是否使用腦垂體后葉素止血方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是曲菌球在臨床上除某些病人胸部X線表現(xiàn)與結(jié)核和支氣管擴(kuò)張相似外，上述咯血特征無(wú)明顯特異性又是導(dǎo)致曲菌球誤診誤治的原因；而在三者疾病的咯血量上，曲菌球以大量咯血為主，結(jié)核以小量咯血為主，應(yīng)用促凝血藥種類以及應(yīng)用腦垂體后葉素止血天數(shù)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示臨床醫(yī)師在診治三種疾病的過(guò)程中，應(yīng)注意觀察這些現(xiàn)象，對(duì)提高曲菌球早期診斷和鑒別診斷可能有一定的幫助。由于樣本量小，加之目前尚未檢索到這方面研究報(bào)告，其結(jié)論需要進(jìn)一步研究。

有人認(rèn)為曲菌球并無(wú)典型癥狀，癥狀也被原發(fā)疾病所掩蓋，病史對(duì)診斷無(wú)助[7]。通過(guò)本資料病例分析，我們認(rèn)為曲菌球患者咯血有下列特征：①咯血是本病主要癥狀，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)觀點(diǎn)基本一致。曲菌球咯血與伴隨癥狀的關(guān)系，本資料顯示，仍以首發(fā)咯血和在伴隨癥狀后出現(xiàn)咯血為主，前者15例中與1例結(jié)核和3例支氣管擴(kuò)張并存，后者10例中與4例結(jié)核和2例支氣管擴(kuò)張并存，與伴隨癥狀同時(shí)出現(xiàn)咯血者僅1例也與結(jié)核并存；②咯血量常以中、大量為主，本組小量咯血僅4例(15.28%)，其余為中、大量咯血(84.62%)，而范氏報(bào)告大于1 000ml/次占12%[5]，說(shuō)明某些病人一旦出現(xiàn)大咯血，往往是致命性咯血；③咯血持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，曲菌球患者發(fā)生咯血一般病程較長(zhǎng)，本組最長(zhǎng)者達(dá)75d。在表4中雖然三種疾病咯血停止天數(shù)雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但曲菌球組累計(jì)天數(shù)為422d，平均16.23d；而結(jié)核組累計(jì)天數(shù)為281d，平均9.36d；支氣管擴(kuò)張累計(jì)天數(shù)275d，平均11.95d。表明某些曲菌球患者咯血病程明顯長(zhǎng)于后兩種疾病；④咯血易反復(fù)，本組病例咯血均有反復(fù)發(fā)作史，患者如不及時(shí)手術(shù)治療，一般逐漸加重，特別是本組有6例患者每年咯血次數(shù)無(wú)法確定，多位醫(yī)師在不同病歷中不約而同用“頻發(fā)”二字進(jìn)行描述，這可能是某些曲菌球患者所特有表現(xiàn)；⑤咯血使用促凝藥治療難度大，有的甚至止血較為困難，通過(guò)表2仍可看出某些患者咯血治療的頑固性。結(jié)核、支氣管擴(kuò)張一般使用1～4種藥物可達(dá)到止血目的；而曲菌球中應(yīng)用單種藥物僅有3例，尤其有6例(23.08%)使用了5～8種藥物；在使用腦垂體后葉素止血方面，曲菌球用藥的病例數(shù)比結(jié)核、支氣管擴(kuò)張偏多，特別用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，即使結(jié)核和支氣管擴(kuò)張應(yīng)用垂體后葉素止血，也是偶爾以小量使用為多。三者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究認(rèn)為，只要詳細(xì)了解病史，尤其重視對(duì)咯血特征進(jìn)行分析，對(duì)原發(fā)性肺曲菌球病或曲菌球繼發(fā)于肺結(jié)核者的診斷是有臨床意義的。曲菌球繼發(fā)肺結(jié)核者，如能結(jié)合病人在抗結(jié)核治療療程期滿而咯血癥狀無(wú)改善或加重，或累次痰液檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌陰性，此時(shí)應(yīng)盡早考慮曲菌病存在的可能。如再結(jié)合曲菌球的X線特征，對(duì)曲菌球病更有診斷價(jià)值。配合痰和支氣管灌洗液培養(yǎng)證實(shí)曲霉菌即可確診。曲菌球與支氣管擴(kuò)張?jiān)诳┭Y狀上兩者相似。但曲菌球好發(fā)兩肺上葉尖后段和下葉背段[9]，支氣管擴(kuò)張主要發(fā)生于兩肺下葉基底段或伴舌段和中葉肺組織。除曲菌球胸部X線極少表現(xiàn)為肺紋理改變外，一般表現(xiàn)特有“空氣新月征”，而支氣管擴(kuò)張主要表現(xiàn)為肺紋理紊亂或卷發(fā)影等，經(jīng)CT和支氣管造影檢查均有助于兩者診斷和鑒別，較疑難者最終確診依靠手術(shù)治療和病理結(jié)果。

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[編輯] 一 凡

R379

A

1673-1409(2009)02-R030-03

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2009.02.010

2009-03-19

李本美(1962-)，男，湖北潛江人，副主任醫(yī)師，從事影像診斷工作。