付立平，王艷莉，王俊杰，趙宏偉

(葛洲壩集團(tuán)中心醫(yī)院影像中心，湖北 宜昌 443002)

低場MRI診斷前交叉韌帶撕裂23例分析

付立平，王艷莉，王俊杰，趙宏偉

(葛洲壩集團(tuán)中心醫(yī)院影像中心，湖北 宜昌 443002)

目的：探討膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶撕裂的低場MRI影像表現(xiàn)及其診斷價(jià)值。方法：回顧性分析經(jīng)低場MRI診斷為前交叉韌帶撕裂23例患者的臨床資料，并與6例正常前交叉韌帶的MRI資料對照，觀察前交叉韌帶的形態(tài)特征、走行、信號特點(diǎn)以及前交叉韌帶撕裂的伴隨征象。結(jié)果：低場MRI診斷前交叉韌帶完全撕裂8例，與手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡符合7例，準(zhǔn)確性為87.5%；低場MRI診斷前交叉韌帶部分撕裂15例，其中與手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡符合11例，另有2例為完全撕裂，2例假陽性，準(zhǔn)確性為73.3%；前交叉韌帶撕裂的伴隨征象主要有平臺骨折、骨挫傷、半月板及側(cè)副韌帶損傷等。結(jié)論：低場MRI診斷完全性ACL撕裂準(zhǔn)確性較高，對于部分撕裂，其準(zhǔn)確性相對降低。

膝關(guān)節(jié)；前交叉韌帶撕裂；低場磁共振成像；診斷

前交叉韌帶(anterior cruciate ligameng，ACL)是膝關(guān)節(jié)中最容易發(fā)生損傷的韌帶之一。ACL對保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和正常功能起著重要的作用，但由于創(chuàng)傷或運(yùn)動(dòng)常導(dǎo)致ACL韌帶的損傷，而X線及CT對ACL損傷的診斷價(jià)值有限，MRI具有高軟組織對比、高分辨率、無創(chuàng)性和多切面成像等特點(diǎn)，已成為膝關(guān)節(jié)韌帶損傷和其他病變的主要檢查手段?，F(xiàn)對2004年4月至2008年4月期間23例由低場MRI診斷ACL損傷并經(jīng)手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡證實(shí)的MRI資料進(jìn)行回顧性分析，并與6例正常ACL的MRI資料對照，探討低場MRI對ACL損傷的診斷價(jià)值，以提高診斷的準(zhǔn)確性。

1 對象與方法

1.1一般資料自2004年4月至2008年4月，收集23例資料完整、低場MRI診斷ACL損傷并經(jīng)手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡證實(shí)的病例23例臨床資料，其中男15例，女8例。年齡12～60歲，平均37歲。病程1d～3個(gè)月。另選6例因其他病變作關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)并證實(shí)ACL正常的病例作對照，其中男4例，女2例。年齡18～56歲。對照組6例包括半月板撕裂4例，滑膜炎1例，退行性骨關(guān)節(jié)病1例。

1.2低場MRI檢查方法所有膝關(guān)節(jié)均在西門子邁迪特0.35T磁共振系統(tǒng)上進(jìn)行，患者仰臥，膝關(guān)節(jié)伸直并外旋10～15°(以利于在一個(gè)層面上顯示ACL的全長)，置于膝關(guān)節(jié)專用線圈內(nèi)并固定。所有檢查均采用SE序列，作矢狀面T1W1、T2W1、STIR及冠狀面STIR成像。層厚4mm，間隔1mm，矩陣256X192，視野16cm，激勵(lì)次數(shù)1～2次。所有病例均由MRI專家閱片，對ACL的形態(tài)、輪廓、粗細(xì)、走形、信號強(qiáng)度以及ACL損傷的伴隨征象作了觀察與分析。

2 結(jié) 果

2.1正常ACL的低場MRI表現(xiàn)6例正常ACL在矢狀面及冠狀面均能得到清楚顯示，在矢狀面表現(xiàn)為細(xì)條狀結(jié)構(gòu)，平均寬度為3.6mm(2.9～4.8mm)。ACL起于股骨外側(cè)髁的后內(nèi)側(cè)面，向前、內(nèi)、下走行，止于脛骨髁間隆起的前外側(cè)面，ACL呈楔形走行于髁間窩頂。ACL的信號強(qiáng)度在T1W1和T2W1上呈均勻低信號者4例(圖1)，呈不均勻的混合信號2例，表現(xiàn)在低信號的纖維束中夾雜少量稍高信號，主要位于韌帶中下段的中后部分，而且多數(shù)病例ACL的信號強(qiáng)度高于后交叉韌帶(posterior cruciate ligameng，PCL)。

2.2ACL撕裂的低場MRI表現(xiàn)在低場MRI診斷ACL損傷23例的病例中，MRI診斷ACL完全性撕裂8例，關(guān)節(jié)鏡及手術(shù)證實(shí)ACL完全斷裂7例，1例為部分撕裂， ACL完全撕裂診斷的準(zhǔn)確性為87.5%。ACL完全撕裂在MRI表現(xiàn)主要為韌帶的不連續(xù)，韌帶有不同程度的增粗，邊緣不規(guī)則，或呈波浪狀，并在韌帶內(nèi)出現(xiàn)局限性或彌漫性的信號增高(圖2)，其中有2例表現(xiàn)在矢狀面和冠狀面上完全看不到正常的ACL，撕裂的韌帶在T1W1上為中等信號，在T2W1上為稍高信號，在STIR上表現(xiàn)為較明顯高信號。低場MRI診斷ACL部分性撕裂15例，其中與手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡相符合11例，準(zhǔn)確性為73.3%，另有2例為完全撕裂，2例為假陽性。 ACL部分撕裂的MRI表現(xiàn)主要為部分韌帶纖維的中斷、彎曲或呈波浪狀，T2W1及STIR序列上在韌帶內(nèi)出現(xiàn)局限性的信號增高，但仍可見部分韌帶纖維相連(圖3)。低場MRI診斷ACL撕裂總的準(zhǔn)確性為82.8%(19/23)。23例ACL撕裂損傷中，4例合并外側(cè)脛骨平臺的塌陷骨折，4例合并脛骨撕裂性骨折，1例合并股骨外側(cè)髁粉碎性骨折，骨挫傷11例，位于脛骨平臺后外側(cè)4例，5例位于股骨外側(cè)髁，2例脛骨后外側(cè)平臺和股骨外側(cè)髁同時(shí)存在骨挫傷，骨挫傷在低場MRI上表現(xiàn)，T1W1為不均偏低信號，T2W1上信號稍高，在STIR上為明顯高信號。半月板撕裂5例，其中外側(cè)4例，內(nèi)側(cè)1例。外側(cè)副韌帶損傷2例，后交叉韌帶損傷2例。23例低場MRI診斷ACL損傷病例中均合并不等量的關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)腔積液。關(guān)節(jié)腔積液在低場MRI表現(xiàn)T1W1上為低信號，T2W1及STIR序列上為明顯高信號，與韌帶水腫信號不同。6例完全正常ACL中，低場MRI診斷與手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡結(jié)果完全相符。

圖1 正常ACL的MRI矢狀位表現(xiàn)

圖2 前交叉韌帶完全斷裂低場MRI表現(xiàn)

3 討 論

3.1ACL相關(guān)解剖及損傷機(jī)理正常ACL始于股骨外側(cè)髁的后內(nèi)側(cè)面，向前內(nèi)下走行，止于脛骨髁間棘的前外側(cè)面，ACL呈楔直走行，與股骨髁間窩頂或Blumenseat’s線一致，正常ACL由多條纖維組成，主要分為較細(xì)長的前內(nèi)束和較粗、較短的后外束兩部分。ACL纖維呈線狀或輕度螺旋狀排列，由于在ACL中后部分的纖維束中常存在少量的脂肪和疏松結(jié)締組織[1]，這可以解釋部分正常ACL在MRI上表現(xiàn)為在低信號的纖維束之間存在少量高信號。由于ACL的組織結(jié)構(gòu)及纖維排列的特點(diǎn)，以致在通常情況下ACL在T1W1和T2W1上信號強(qiáng)度要高于PCL。

3.2ACL損傷的低場MRI表現(xiàn)ACL損傷急性期由于韌帶的中斷以及水腫、出血，在低場MRI上可以出現(xiàn)多種韌帶撕裂的直接征象，表現(xiàn)為在矢狀面和冠狀面看不到正常的ACL，韌帶纖維顯示完全中斷或部分不連續(xù)，韌帶增粗呈團(tuán)塊狀，邊緣不規(guī)則或波浪狀，并與脛骨平臺的夾角小于45°，T2W1及STIR序列上韌帶內(nèi)出現(xiàn)局部或彌漫性高信號。至慢性期，由于出血、水腫已消退，同時(shí)纖維瘢痕的橋接有時(shí)可與正常韌帶相似，或僅表現(xiàn)為韌帶輪廓、走行的異常，如韌帶的增粗不規(guī)則、成角等，而信號常無異常。本組7例ACL急性完全撕裂的表現(xiàn)出多種征象，而1例慢性撕裂僅表現(xiàn)為走行異常，信號表現(xiàn)正常，診斷較為困難。因此，韌帶內(nèi)有無出血水腫是鑒別急慢性損傷的主要依據(jù)。因而低場MAI診斷ACL慢性撕裂主要依靠韌帶輪廓、走行的異常，本組低場MRI診斷完全性撕裂的敏感性和特異性均在90%以上，準(zhǔn)確性為87.5%，與文獻(xiàn)報(bào)道[2]接近。ACL部分撕裂主要發(fā)生在前內(nèi)束，在低場MRI上主要表現(xiàn)部分韌帶纖維中斷不連續(xù)?？赏瑫r(shí)伴有局限性信號增高和韌帶輪廓的不規(guī)則或呈波浪狀，但尚可見到部分正常的韌帶纖維。與完全撕裂相比，低場MRI診斷部分性撕裂較困難，輕度的部分撕裂可無異常發(fā)現(xiàn)，而較重的部分撕裂又可與完全撕裂的表現(xiàn)相似而認(rèn)為完全撕裂。本組15例MRI診斷為部分撕裂，低場MRI診斷完全正確者11例，這也與文獻(xiàn)報(bào)道[3]接近，診斷正確率明顯低于完全性撕裂。低場MRI診斷有無ACL撕裂時(shí)可出現(xiàn)假陽性，本組病例在MRI診斷ACL損傷中， 2例因韌帶增粗不規(guī)則，同時(shí)伴局部信號增高而認(rèn)為部分撕裂，而關(guān)節(jié)鏡醫(yī)師報(bào)告為正常的現(xiàn)象。發(fā)生假陽性的原因[2]可能是韌帶內(nèi)出現(xiàn)嗜伊紅變性或黏液陽變性，或者韌帶扭傷但無撕裂，以致韌帶內(nèi)出現(xiàn)異常高信號，或著由于韌帶與股骨外側(cè)髁的后內(nèi)側(cè)面或韌帶周圍的脂肪組織產(chǎn)生部分容積效應(yīng)，或者由于成像因素在矢狀面上不能很好的顯示正常的ACL，或者由于關(guān)節(jié)鏡醫(yī)師界定部分撕裂的范圍較大有關(guān)，因?yàn)閘t;50%的韌帶撕裂在臨床上并無很大意義，關(guān)節(jié)鏡醫(yī)師也并未對部分撕裂的韌帶進(jìn)行修補(bǔ)或重建，因此仍歸入正常組[4]。

不論ACL完全斷裂或部分撕裂，均可出現(xiàn)多種韌帶撕裂的伴隨征象或間接征象。主要有脛骨平臺的塌陷骨折或撕裂性骨折，骨挫傷，半月板、側(cè)副韌帶撕裂損傷，脛骨前移或半月板后角后移以及PCL曲度異常等，其中以脛骨后外側(cè)平臺和股骨外側(cè)髁前中部的骨挫傷、脛骨前移或半月板后角后移以及PCL曲度異常較為特異，但這些征象均不能作為ACL損傷的主要依據(jù)。Brandser的研究結(jié)果證明[5]，MRI診斷ACL撕裂主要是依靠直接征象，間接征象的敏感性和特異性均較差。而在直接征象的基礎(chǔ)上增加間接征象并不能顯著提高診斷的準(zhǔn)確率。ACL最主要的任務(wù)是限制脛骨前移，故ACL損傷后脛骨容易發(fā)生前移位，通過測量MRI可以明確前移位，但由于掃描時(shí)膝關(guān)節(jié)處于伸直位而且無外加應(yīng)力，故其出現(xiàn)率相對較低。脛骨前移后，如果半月板后角則可能位于脛骨后方，稱外側(cè)半月板后角裸露征[6]，MRI上出現(xiàn)脛骨前移和外側(cè)半月板后角裸露同樣提示ACL損傷。

Vellet等[7]報(bào)道，對于ACL韌帶撕裂顯示和磁共振掃描儀的磁場強(qiáng)度無關(guān)，高的磁場強(qiáng)度并不能獲得一個(gè)高的準(zhǔn)確率。本組病例均在低場強(qiáng)MR機(jī)上進(jìn)行，通過對ACL損傷的直接征象及間接征象分析，對ACL損傷依然獲得了較高的準(zhǔn)確率。綜上所述，低場MRI診斷完全性ACL撕裂的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均較高，對于部分撕裂，其診斷準(zhǔn)確性相對降低，因而低場MRI在ACL損傷中有較高的診斷價(jià)值。

[1]Aichroth PM，Cannon DW，Disnitz M.Knee Surgery：Current Practice[M].London：Mardin Dunitz，1992：138.

[2] 周根泉，張悅平，張貴祥，等. 膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶撕裂的MRI診斷[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2005，18(11)：1146-1149.

[3] Chen WT， Shih TT，Tu HY，etal.Partial and complete tear of the anterior cruciate ligament，direct and indirect MR signs[J]. Acta Radiologica， 2002，43：511-516.

[4] Vincken PW，Braak BP，ven Erkell AR，etal.Effectiveness of MR imaging in selection of patients for arthroscopy of the knee[J]. Radiology，2002，223：739-746.

[5] Brandser EA，Riley MA，Berbaum KS，etal.MR imaging of anterior cruciate ligament injury：independent value of primary and secondary signs[J]. AJR，1996，167(1)：121-126.

[6] 鄭卓肇，范家棟，呂興隆，等.前交叉韌帶損傷：MRI多征象分析[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2004，20(9)：1311-1314.

[7] Vellet AD，Lee DH，Munk PL，etal. Anterior Cruciate Ligameng Tear：Prospective Evaluation of Diagnostic Accuracy of Middle and High-field-strengch MR Imaging at 1.5T and 0.5T[J]. Radiology，1995，197(3)：826.

[編輯] 一 凡

R684.7

A

1673-1409(2009)02-R041-03

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2009.02.016

2009-03-01

付立平(1967-)，男，湖北宜昌人，副主任醫(yī)師，從事MRI診斷工作。