李　東　張自華　李一剛

[摘要] 脊髓損傷后疼痛是脊髓損傷患者常見的并發(fā)癥之一,據(jù)報道有8%～94%的脊髓損傷患者有慢性疼痛,其中1/3疼痛嚴重,并有可能伴隨患者終生,成為患者總體健康及日常生活的最大障礙。因此開創(chuàng)更好的治療方法或手段獲得更好的治療效果去除或減輕患者疼痛,提高患者生活質(zhì)量是我們的目的。

[關(guān)鍵詞] 脊髓損傷; 疼痛; 康復治療

[中圖分類號] R651.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)27-32-02

脊髓損傷后疼痛是脊髓損傷患者常見的并發(fā)癥之一,據(jù)報道有8%～94%的脊髓損傷患者有慢性疼痛,其中1/3疼痛嚴重,并有可能伴隨患者終生,成為患者總體健康及日常生活的最大障礙[1]。脊髓損傷后疼痛一般有兩種情況:一種是機械性疼痛,與骨折局部異常有關(guān);另一種起源于脊髓本身,即中樞性疼痛,臨床多發(fā),在脊髓損傷患者中占11%～94%。中樞性疼痛表現(xiàn)為損傷平面以下(相當于感覺消失部位)呈擴散性的感覺異常性疼痛,常為燒灼痛、針刺痛、麻木或跳動痛,一般為自發(fā)性,多與情緒改變有關(guān)。臨床有一些患者的主訴實際上屬于感覺紊亂,嚴重者可影響患者飲食、睡眠及日常生活,應(yīng)及時處理。

1 疼痛的臨床表現(xiàn)

脊髓損傷后的中樞性疼痛有其自身的發(fā)作特點:①在脊髓損傷幾個月至幾年后發(fā)生(亦有少數(shù)患者在損傷后當即發(fā)生),部位不確定,呈彌漫性,在感覺平面以下的范圍內(nèi)經(jīng)常變化,胸腰段損傷者多發(fā)生在下肢與會陰部;②疼痛的性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率變化不定,可分3類:持續(xù)麻木痛、自發(fā)間斷痛、持續(xù)反復發(fā)作的劇痛;③疼痛的發(fā)作時間、間隔時間不固定,多為自發(fā)性,與情緒及天氣變化有關(guān);④對藥物容易耐受,術(shù)后易復發(fā)。根據(jù)疼痛發(fā)作的特點,再結(jié)合X線片及血液生化檢查結(jié)果,排除骨關(guān)節(jié)痛及感覺平面以上的其他原因引起的疼痛后,中樞性疼痛即可確診。

2 疼痛的發(fā)生機制

疼痛的發(fā)生機制盡管有進展,但仍然很局限,目前尚不十分清楚,疼痛是多個因素相互聯(lián)系的復雜過程。目前仍以閘門學說的創(chuàng)始人Melzack和Bedbrook提出的“中樞興奮性增高”學說和“模式發(fā)生機制”學說最有影響。該學說認為疼痛主要是外周刺激經(jīng)非特異性投射系統(tǒng)傳導到大腦,造成患者覺醒水平提高所致。近年來,隨著對疼痛認識的不斷深入,也有人提出解釋疼痛的心理行為理論,認為疼痛是一種異常病態(tài)行為,這一理論已越來越受到專家學者的重視。

3 疼痛的康復評定

對于疼痛的評定,臨床采用最多的方法是視覺模擬評分(visual analog score,VAS)。此方法是在白紙上畫一長10cm的線段,左端為0,表示無痛,右端為100,表示無法忍受的疼痛,讓患者根據(jù)自己所感受的疼痛強度,在線段上確定一點,表示感知到的疼痛強度,從左端起點至該點的距離長度為疼痛的強度。經(jīng)大量臨床驗證,這種方法簡便可靠,便于進行治療前后的統(tǒng)計學處理,應(yīng)用十分廣泛,但使用時須注意線段上最好不要預(yù)先劃刻度[2]。

4 疼痛的康復治療

脊髓損傷后疼痛的康復治療往往比較復雜和困難,一般單用藥物和理療方法效果均不明顯,必須結(jié)合藥物、康復訓練及心理治療等才能取得較好效果。就目前而言,藥物和理療結(jié)合心理治療是治療疼痛的主要手段,當這些方法無效時才考慮手術(shù)治療。

4.1 疼痛的藥物治療

治療疼痛的藥物很多,根據(jù)藥物特性可分為兩大類:非阿片類藥物和阿片類藥物。脊髓損傷后疼痛患者先用非阿片類藥物,無效時再考慮阿片類藥物。

4.1.1 非阿片類藥物 分為一般鎮(zhèn)痛藥、非甾體類抗炎藥和其他藥物。

4.1.1.1 一般鎮(zhèn)痛藥 此類藥有撲熱息痛、阿司匹林、二氟尼柳等,因鎮(zhèn)痛作用較弱,僅用于輕癥患者。

4.1.1.2 非甾體類抗炎藥 鎮(zhèn)痛機制主要是通過抑制環(huán)氧化酶,減少前列腺素合成,從而減輕炎癥反應(yīng)和疼痛。代表藥物有布洛芬、萘普生及吲哚乙酸類,主要副作用為上消化道反應(yīng),如腹痛、消化不良、惡心等,停藥后消失。

4.1.1.3 其他藥物 主要為抗抑郁藥如鹽酸氟西汀(百憂解)、氟哌噻頓—美利曲辛(黛利辛)、阿米替林,抗驚厥藥如卡馬西平、苯妥英鈉以及抗精神病藥如氟奮乃靜、氯丙嗪等。根據(jù)疼痛傳入的現(xiàn)代通路原理,疼痛的傳入是雙通道的,一條是能傳遞區(qū)分疼痛的性質(zhì)、部位、強度和持續(xù)時間的感覺分辨通路;另一條是傳遞疼痛引起的不愉快感覺的情感激動成分通路。因此,有人提出將抗抑郁藥作為治療疼痛的首選用藥。雖然鹽酸氟西汀(百憂解)、氟哌噻頓—美利曲辛(黛利辛)安全,但是價格較昂貴,長期服用可能多數(shù)患者不能接受。臨床仍以三環(huán)類抗抑郁藥如阿米替林應(yīng)用較多[3]。此外還可應(yīng)用神經(jīng)妥樂平注射劑每次2支,每天1次靜脈注射,14d為1療程,有約半數(shù)患者可部分緩解或完全緩解。

近來有新藥科達德龍,為鉀離子開放制劑,能有效緩解脊髓損傷后的急慢性疼痛,經(jīng)臨床驗證,安全無副作用且不存在成癮性和精神依癩性。

4.1.1.4 用藥原則 宜聯(lián)合用藥,從單種藥和小劑量開始,加量要謹慎;不宜按需給予,而應(yīng)系統(tǒng)應(yīng)用,達到疼痛基本緩解而無明顯副作用時再緩減藥量。

4.1.2 阿片類藥物 作用機制在于抑制P物質(zhì)的釋放以及其后引起的神經(jīng)源性炎癥,從而起到鎮(zhèn)痛作用。此類藥物鎮(zhèn)痛作用強大,對中、重度疼痛具有較好療效,但易導致成癮性和精神依賴。

有調(diào)查表明內(nèi)科醫(yī)師不愿意應(yīng)用阿片類制劑治療疼痛,可能是因醫(yī)師害怕該類藥物療效差,產(chǎn)生副作用及耐受性和成癮性,故應(yīng)用時應(yīng)遵循以下原則:①只在其他保守治療均失敗后才考慮使用;②有濫用毒品史或藥物依賴史應(yīng)視為相對禁忌證;③應(yīng)用時一旦選定藥物就要晝夜連用幾星期以找出有效劑量;④除每日用量外,允許白天疼痛加劇時逐步加大一些劑量,方法:在1個月內(nèi)開出4～6次挽救量以供必要時使用,或在1 日內(nèi)額外多給1～2次的單次量,但給藥后應(yīng)在以后的幾日內(nèi)相應(yīng)減除加用的藥量;⑤無效即停藥[4]。阿片類的代表藥物有天然提取的嗎啡、可待因和人工合成的哌替啶、芬太尼等。常見不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡等。

近年來經(jīng)臨床驗證,氨酚羥考酮對脊髓損傷后中、重度疼痛有明顯的鎮(zhèn)痛作用。羥考酮是一強的阿片激動劑,從巴蒂因中提取合成,藥效強于可待因,與嗎啡相當,可以緩解對服用三環(huán)類抗抑郁藥和非甾體類抗炎藥對神經(jīng)痛不起作用的患者的疼痛。羥考酮主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng),具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、改善情緒、減少胃腸蠕動,抑制呼吸、惡心嘔吐、內(nèi)分泌改變和自主神經(jīng)改變的作用。羥考酮起效快,分步迅速,代謝快,在諸多藥理活性中鎮(zhèn)痛作用終最強。建議每12小時服用一次[5]。

4.2 理療

理療以降低中樞興奮性為原則,一般采用肌電生物反饋或高頻電治療,疼痛部位采用經(jīng)皮電神經(jīng)刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation,TENS),通過電流刺激使上行的神經(jīng)傳導通路達到飽和而難于感覺疼痛。

硬膜外電刺激是根據(jù)閘門學說設(shè)計的一種止痛方法,在硬膜外通過弱電流興奮后索的粗神經(jīng)纖維、抑制痛覺的全部沖動而達到止痛效果。超激光照射椎旁交感神經(jīng)節(jié)及椎旁神經(jīng)根也可獲得止痛效果。

4.3 介入治療

經(jīng)上述治療無效時,可嘗試在椎管內(nèi)放置止痛泵或者在低位蛛網(wǎng)膜下腔注入無水酒精0.5～2.0mL,或5%酚甘油0.5mL,使脊神經(jīng)后根的神經(jīng)纖維遭到破壞,解除疼痛。此外,近幾年新興的射頻熱凝技術(shù)屬于微創(chuàng)治療方法,可根據(jù)臨床需要由醫(yī)生控制儀器發(fā)出的刺激或毀損電流大小,選用不同直徑、長短和形狀的穿刺電極,形成有選擇性的特異性的精確局限毀損灶。射頻熱凝技術(shù)能很好的控制毀損灶與神經(jīng)的關(guān)系,毀損灶的溫度范圍。治療后能消除或減輕疼痛而保持本體感覺、觸覺和運動功能、并發(fā)癥和死亡率均低,治療后恢復比手術(shù)治療快,療效維持時間長,可重復進行。

在注射藥物破壞神經(jīng)技術(shù)中,由于藥液的流動性,藥物擴散難以預(yù)測,破壞范圍不易控制,所以公認神經(jīng)的射頻毀損技術(shù)比注射破壞法優(yōu)越而科學[6]。

4.4 手術(shù)治療

僅用于藥物及理療無效的頑固性疼痛患者。手術(shù)的基本目的在于去除疼痛感覺區(qū)的神經(jīng)組織。主要采用的手術(shù)方法有神經(jīng)后根切斷術(shù)、硬脊膜外神經(jīng)根切斷術(shù)、脊髓丘腦側(cè)束切斷術(shù)以及脊髓前聯(lián)合切斷術(shù)。手術(shù)治療的主要不良反應(yīng)為術(shù)后復發(fā)。

4.5 行為心理治療及中醫(yī)療法

心理治療也是疼痛治療的一種不容忽視的重要方法。許多脊髓損傷后的疼痛經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)是由患者抑郁、焦慮等不良情緒所致,這時往往應(yīng)用藥物、手術(shù)等方法均不能解除患者的疼痛。這類患者采用催眠療法和行為暗示療法可取得良好效果?？勺尰颊叨鄥⒓右恍┯幸嫔硇牡幕顒?如做身體訓練,轉(zhuǎn)移患者的注意力。行為心理療法可單獨進行,也可和藥物及理療結(jié)合進行。

4.6 傳統(tǒng)的中醫(yī)療法

如針灸和靜氣功對鎮(zhèn)痛也有良好效果。針灸止痛的機理認為有以下幾個觀點:(1)針灸能激活脊髓后角膠樣物質(zhì)內(nèi)神經(jīng)元,抑制疼痛的傳導,提高痛閾。(2)針灸啟動了中樞下行抑制,內(nèi)啡肽增加。(3)針灸產(chǎn)生損傷性電流,阻斷痛感傳導,同時改變植物神經(jīng)興奮性,使疼痛局限。(4)針灸使痛閾上升,還由于丘腦上部韁核內(nèi)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA增高,抑制韁核活動水平,提高痛閾起到鎮(zhèn)痛作用。(5)針灸能改善局部組織的血液循環(huán)。在治療上可以取百匯、合谷等穴,同時應(yīng)該多選阿是穴,一般對急、慢性疼痛均有較好的治療效果[7]。

總之,對脊髓損傷后疼痛應(yīng)采用各種方法綜合治療,最終達到去除或減輕患者疼痛,提高患者生活質(zhì)量的目的。

[參考文獻]

[1] 馮媛. 脊髓損傷后并發(fā)癥住院患者的疼痛特征[J]. 國外醫(yī)學:物理醫(yī)學與康復醫(yī)學分冊,2004,24(3):101-103.

[2] 王錦琰. MMPACT推薦的慢性疼痛臨床治療轉(zhuǎn)歸的測量方法[J]. 中國疼痛醫(yī)學雜志,2005,11(3):129-134.

[3] 崔蘇楊. 慢性疼痛治療進展[J]. 中國廠礦醫(yī)學,2007,12(20):577-578.

[4] 李衛(wèi)華. 慢性疼痛治療的研究進展[J]. 國外醫(yī)學:物理醫(yī)學與康復醫(yī)學分冊,2004,24(3):113-114.

[5] 劉麗京. 羥考酮的藥代動力學和藥效學及臨床應(yīng)用[J]. 中國藥物濫用防治雜志,2000,6:275-279.

[6] 盧振和. 射頻技術(shù)在疼痛治療中的應(yīng)用[J]. 實用疼痛學雜志,2005,4(1):105-110.

[7] 張平. 如何提高針灸鎮(zhèn)痛的療效[J]. 中醫(yī)雜志,2007,48(10):952.

(收稿日期:2009-03-23)