楊　輝

[摘要] 目的:運(yùn)用3種內(nèi)固定方法治療成人髕骨骨折,對比膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率,探討其手術(shù)適應(yīng)證。方法:對74例成人髕骨骨折,分別采取改良克氏針張力帶鋼絲、空心拉力螺釘結(jié)合鋼絲、鎳鈦聚髕器3種內(nèi)固定方法手術(shù)治療。結(jié)果:74例獲訪72例,隨訪時間6～12個月。分別于術(shù)后3、6個月對獲訪患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能測評,發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率無明顯差異。結(jié)論:治療成人髕骨骨折,依據(jù)受傷原因、骨折移位情況、髕前皮膚損傷情況分別選擇適宜的內(nèi)固定方法,均能獲得良好療效。

[關(guān)鍵詞] 髕骨骨折;成人;內(nèi)固定

[中圖分類號] R683.42

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A

[文章編號]1674-4721(2009)08(a)-011-03

自2001年5月～2008年5月,我科收治成人髕骨骨折74例,分別選擇3種內(nèi)固定方法手術(shù)治療,對比術(shù)后恢復(fù)狀況,發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)良好?，F(xiàn)將回顧性分析結(jié)果報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

收治74例,右35例,左39例。其中男58例,女16例,年齡25～58歲,平均37.4歲。受傷至手術(shù)時間2 h～15 d。受傷原因:車禍傷29例,跌跪傷27例,墜落傷15例,利刃傷3例。髕前皮膚挫擦裂傷18例,股四頭肌腱和(或)髕前筋膜完全斷裂28例。

1.2 骨折類型

采用王鵬建等[1]制定的分型標(biāo)準(zhǔn),74例中Ⅰ型18例,Ⅱ型32例,ⅢA型13例,ⅢB型7例,ⅢC型4例。其中開放性骨折5例。

1.3 內(nèi)固定方法

1.3.1 改良克氏針張力帶鋼絲取一側(cè)弧形切口,清凈斷端及關(guān)節(jié)腔內(nèi)異物,保留>0.1 cm2的骨折塊。先復(fù)位碎骨折塊,以細(xì)克氏針串接成上、下兩大塊,或用絲線、可吸收線環(huán)形縫合為較大骨塊。細(xì)鋼絲繞過克氏針兩端擰緊固定。取直徑2～3 mm克氏針2枚,相距2.0～2.5 cm平行自一側(cè)斷端鉆入。針尾與斷端平齊后解剖復(fù)位兩主骨折塊,臨時固定。再向另一方向鉆出克氏針,鋼絲繞過2枚克氏針在髕前“8”字交叉后擰緊固定。

1.3.2 空心拉力螺釘結(jié)合“8”字鋼絲手術(shù)入路和復(fù)位方法同前。取直徑1～2 mm克氏針2枚,相距2～3 cm,自下而上鉆過髕骨,或用前述方法先從一側(cè)骨塊斷端鉆出髕骨,復(fù)位后再返回穿入另一骨塊,克氏針軸線與主骨折線方向相垂直。擴(kuò)孔后,選長度合適、直徑3.5～4.5 mm空心拉力釘2枚沿克氏針,相向或同一方向旋入擰緊。去除克氏針,沿空心釘孔穿過鋼絲在髕前8字交叉后擰緊。

1.3.3 鎳鈦記憶合金聚髕器(NT-PC)手術(shù)入路和復(fù)位方法同前。復(fù)位后臨時固定,0～4℃冰鹽水中展開各爪枝,取出分別插入預(yù)先切開的小切口內(nèi),要求聚髕器的腰部緊貼髕前筋膜、5個爪鉤均深入達(dá)髕骨后緣,叩擊各爪使之鉤入骨質(zhì)內(nèi)。用37～42℃鹽水紗墊濕敷聚髕器,同時屈伸活動膝關(guān)節(jié),待其各爪鉤緊抱髕骨后去除復(fù)位鉗。

1.4 術(shù)后處理措施

根據(jù)骨折粉碎及髕前腱膜斷裂損傷程度,術(shù)后不用或用石膏固定1～6周。無外固定者48 h后開始行CPM鍛煉,1周后循序漸進(jìn)開始負(fù)重功能鍛煉。行外固定者48～72 h后開始股四頭肌等長收縮練習(xí),去除石膏后行CPM鍛煉,再過3周后逐漸開始負(fù)重功能鍛煉。

2 結(jié)果

7年間收治74例中獲訪72例,隨訪時間6～12個月,平均10.4個月。骨折均于6～10周愈合,無感染、退釘、組織壞死、內(nèi)固定斷裂發(fā)生。根據(jù)膝關(guān)節(jié)活動范圍結(jié)合胥少汀等[2]制定的評價標(biāo)準(zhǔn)于術(shù)后3個月對克氏針張力帶、空心釘鋼絲、鎳鈦聚髕器內(nèi)固定患者的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行測定,3組的優(yōu)良率分別為90.3%,90.9%,90.9%,其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型的優(yōu)良率依次為93.3%,100.0%,78.9%; 0,100.0%,0;100.0%,100.0%,80.0%;術(shù)后6個月采用陸裕樸等[3]制定的評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測定,3組的優(yōu)良率分別為96.2%,100.0%,100.0%,其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型的優(yōu)良率依次為100.0%,100.0%,89.5%;100.0%,100.0%,0;100.0%,100.0%,100.0%。3個月時的優(yōu)良率稍差于6個月時;3型中Ⅲ型的優(yōu)良率最低;3組內(nèi)固定的優(yōu)良率在3、6個月均無顯著差異。其中空心釘結(jié)合鋼絲治療Ⅰ型骨折1例,3個月時的功能測定為可,6個月時恢復(fù)為良。詳見表1～2。

3 討論

3.1 髕骨骨折的治療

既往的閉合復(fù)位外固定、切開復(fù)位荷包縫合等方法,因不允許膝關(guān)節(jié)早期活動,常遺留功能障礙。為了促進(jìn)骨折愈合、良好恢復(fù)關(guān)節(jié)功能,無論骨折移位與否,近年來已趨向于手術(shù)內(nèi)固定治療髕骨骨折。因?yàn)榍谐x骨后伸膝裝置遭到破壞、股四頭肌力臂縮短、力量下降,對粉碎嚴(yán)重的骨折,現(xiàn)今亦不主張切除髕骨而傾向于復(fù)位內(nèi)固定治療[4]。目前內(nèi)固定的方式較多[5-7],通過近幾年來的治療體會,筆者傾向于改良克氏針張力帶、空心拉力釘鋼絲、鎳鈦聚髕器3種內(nèi)固定方法。有研究顯示,克氏針張力帶內(nèi)固定髕骨能夠承受的負(fù)荷為395 N,單用空心螺釘能承受的負(fù)荷為554 N[8],鎳鈦聚髕器的記憶聚合壓應(yīng)力為23～28 kg[9]。三者內(nèi)固定的強(qiáng)度和剛度均能滿足膝關(guān)節(jié)動態(tài)活動時的生物力學(xué)要求。聚髕器5爪的構(gòu)造設(shè)計可多方向、向心性持續(xù)向髕骨骨折斷端施加壓力;其缺點(diǎn)是若髕前皮膚、筋膜損傷較重,術(shù)后感染風(fēng)險率高[10],而且術(shù)前準(zhǔn)備需時較長?？耸厢槒埩б虺Ｒ?guī)消毒準(zhǔn)備,適于急診手術(shù),其缺點(diǎn)是關(guān)節(jié)早期活動時可發(fā)生退釘、疼痛。筆者將每一克氏針兩端均折彎向后,減少了對局部軟組織的刺激,避免了退釘發(fā)生。空心釘內(nèi)固定的抗負(fù)荷能力最大,松質(zhì)骨螺紋的特殊構(gòu)造使其在旋入過程中即對骨折斷端產(chǎn)生壓應(yīng)力且不易發(fā)生退釘,再加上結(jié)合鋼絲捆綁固定,更有利于上述優(yōu)點(diǎn)的發(fā)揮;其缺點(diǎn)是需要足夠大的骨塊把持螺釘,不適宜粉碎性髕骨骨折的治療。

3.2 影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的因素

通過對比研究結(jié)果,我們發(fā)現(xiàn),采用上述方法治療髕骨骨折,其遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)劣與內(nèi)固定方式無關(guān),與受傷原因、骨折類型、局部軟組織損傷程度和由此而致的術(shù)后外固定制動時間的長短有關(guān)。直接暴力損傷往往致骨折粉碎,但移位多不重、髕前腱膜一般較完整,只要內(nèi)固定牢固,局部皮膚損傷程度不重能允許早期活動,常可使關(guān)節(jié)功能良好恢復(fù)。間接暴力,尤其股四頭肌腱強(qiáng)烈拉傷導(dǎo)致的骨折往往碎裂不明顯,但移位較重、腱膜斷裂程度重,為使軟組織良好愈合,往往外固定時間較長、活動鍛煉開始較晚,多發(fā)生早期關(guān)節(jié)功能受限,但只要內(nèi)固定可靠,經(jīng)后期積極功能鍛煉仍可有改善。石膏固定有利于局部消腫、軟組織愈合,但對腫脹不明顯,肌腱、筋膜無損傷者建議不用外固定或超短期固定(<1周),以利關(guān)節(jié)早期活動。筆者經(jīng)驗(yàn),外固定制動超過4周,往往使膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較困難。

3.3 對手術(shù)入路的選擇

筆者傾向于取一側(cè)弧形切口,若關(guān)節(jié)腫脹或髕前皮膚損傷程度較重,更應(yīng)如此。正中切口的術(shù)后瘢痕有時產(chǎn)生摩擦性疼痛,髕下緣橫切口不利于關(guān)節(jié)早期活動。內(nèi)固定完成時,尤其擰緊鋼絲時要邊屈伸活動膝關(guān)節(jié)邊完成,一是可以檢查內(nèi)固定是否牢固、骨折斷端在動態(tài)活動過程中有無異?；顒?二是可以使內(nèi)固定,尤其鋼絲的松緊度剛好合適,既不會因太松致固定不穩(wěn)、骨折移位,也不會因太緊致骨折端壓縮、骨量丟失;三是可以在膝關(guān)節(jié)活動過程中利用股骨髁的磨合作用糾正細(xì)微的碎小骨塊的移位。手術(shù)時堅強(qiáng)縫合、緊密修補(bǔ)破裂的股四頭肌腱、深淺筋膜、關(guān)節(jié)囊纖維層,恢復(fù)伸膝軟組織裝置的完整性,有利關(guān)節(jié)早期活動,減少感染、壞死發(fā)生率。操作時注意,空心釘?shù)穆菁y要全部越過骨折線,尖端外露或在骨緣內(nèi)1 mm?？耸厢槾┻^主骨折塊時先從一側(cè)斷端穿出骨邊緣,復(fù)位后再返回穿過另一骨折塊,這樣可在直視下精確掌握穿針位置,減少重復(fù)操作,以利于內(nèi)固定的穩(wěn)定性和牢固性?？耸厢槒埩Ч潭〞r,在矢狀位觀克氏針的位置要偏于髕骨關(guān)節(jié)面;空心釘固定時,作為導(dǎo)向作用的克氏針在矢狀位一定要位髕骨正中。術(shù)前選擇聚髕器的規(guī)格要略小一點(diǎn),這樣可使其恢復(fù)記憶后能緊緊抱合髕骨。發(fā)現(xiàn)髕韌帶完全或嚴(yán)重斷裂,一定要在術(shù)中堅強(qiáng)修補(bǔ),必要時可用內(nèi)固定方法縫合于脛骨結(jié)節(jié)[11-12]。

髕骨骨折系關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,對其治療要求務(wù)必解剖復(fù)位,而且允許在不影響骨折愈合的前提下盡可能早地開始屈伸活動膝關(guān)節(jié)鍛煉。通過以上對比研究,這3種內(nèi)固定方法均能滿足上述要求,能使膝關(guān)節(jié)功能良好恢復(fù)。只是對粉碎嚴(yán)重的ⅢC型髕骨骨折,目前仍缺乏非常有效的治療辦法,對此需我們繼續(xù)努力探索。

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