彭為平　劉朝暉　王仁儒　莫　平　羅　勇　邵泳堯　劉茂東

[摘要] 目的 觀察舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因應(yīng)用于腹式子宮切除手術(shù)硬膜外麻醉的效果。方法 60例ASA I～Ⅱ級行腹式子宮切除手術(shù)的患者隨機分為三組:Ⅰ組(生理鹽水1mL+1%羅哌卡因10mL)、Ⅱ組(舒芬太尼10μg/1mL+1%羅哌卡因10mL)、Ⅲ組(舒芬太尼20μg/1mL+1%羅哌卡因10mL),每組均為20例。選擇L1-2間隙硬膜外麻醉,試驗量2%利多卡因3mL,各組分別追加研究劑量。記錄麻醉的起效時間、感覺阻滯達最高平面時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、改良Bromage評分和麻醉效果。結(jié)果 Ⅱ、Ⅲ組起效時間及阻滯達最高平面時間較I組縮短,鎮(zhèn)痛持續(xù)時間延長(P<0.05),改良Bromage評分和麻醉效果差異無顯著性(P>0.05)。Ⅱ、Ⅲ組分別有2例和5例出現(xiàn)瘙癢,Ⅲ組有1例病人惡心嘔吐,其余患者未觀察到惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)。結(jié)論 小劑量舒芬太尼(10μg)復(fù)合羅哌卡因可以增強硬膜外麻醉效果且不良反應(yīng)少。

[關(guān)鍵詞] 舒芬太尼; 羅哌卡因; 硬膜外麻醉

[中圖分類號] R614 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)23-98-02

羅哌卡因是常用的長效酰胺類局麻藥,其對血流動力學(xué)影響較小,毒副作用相對較少、臨床應(yīng)用于硬膜外麻醉,不足之處是起效時間稍慢,肌松效果不足。阿片類藥物復(fù)合局麻藥應(yīng)用于硬膜外麻醉,能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果,同時縮短局麻藥起效時間,增強麻醉肌松效果[1]。目前舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因已廣泛應(yīng)用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛[2-4],而用于硬膜外麻醉的報道較少,兩者應(yīng)用的具體劑量、效果、不良反應(yīng)尚需觀察。本文主要觀察不同劑量舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因?qū)Ω故阶訉m切除手術(shù)硬膜外麻醉效能的影響及不良反應(yīng),為舒芬太尼與羅哌卡因合理應(yīng)用于硬膜外麻醉提供臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇ASA I～Ⅱ級,年齡20～50歲,體重(48.0±5.1)kg,身高(163.2±7.6)cm,擇期行婦科腹式子宮切除手術(shù)的患者60例,隨機分為三組:Ⅰ組(生理鹽水1mL+1%羅哌卡因10mL)、Ⅱ組(舒芬太尼10μg/1mL+1%羅哌卡因10mL)、Ⅲ組(舒芬太尼20μg/1mL+1%羅哌卡因10mL),每組均為20例。

1.2 方法

患者術(shù)前30min肌注苯巴比妥鈉0.1g和阿托品0.5mg,入室后監(jiān)測HR、ECG、BP和SpO₂。麻醉前常規(guī)靜脈輸入乳酸林格液500mL,硬膜外穿刺選擇L1-2間隙,左側(cè)臥位,向頭端置管4cm,首先注入2%利多卡因3mL為試驗量,觀察5min無全脊麻征象后,各組分別追加研究劑量,2min內(nèi)緩慢勻速注入硬膜外腔。術(shù)中有牽拉反應(yīng)病人不適時給予1/2劑量的杜氟合劑,收縮壓低于90mmHg時靜脈注射麻黃堿10～15mg,心率低于50次/ min時靜脈注射阿托品0.5mg,手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。硬膜外注藥后每3分鐘記錄血壓、心率和脈搏血氧飽和度,記錄麻醉期間的輔助用藥及出現(xiàn)的牽拉反應(yīng)、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)。

1.3 觀察項目

感覺阻滯:采用針刺法,硬膜外注藥后30min內(nèi)針刺法測定皮膚感覺阻滯平面,硬膜外注藥后至感覺阻滯平面達T10為阻滯起效時間,記錄感覺阻滯最高平面及達最高平面的時間,鎮(zhèn)痛時間為起效后至傷口出現(xiàn)疼痛的時間。下肢運動阻滯程度采用改良Bromage評分法進行評價,下肢能伸直抬高為0分;下肢不能抬高,能屈膝為1分;膝關(guān)節(jié)不能屈曲為2分;踝關(guān)節(jié)不能背屈為3分,記錄注藥后30min時改良Bromage評分。麻醉效果評定:鎮(zhèn)痛完善,腹肌松軟,病人安靜為優(yōu);鎮(zhèn)痛效果良好,腹肌較松軟,輕微內(nèi)臟牽拉反應(yīng)為良;鎮(zhèn)痛不全,內(nèi)臟牽拉反應(yīng)明顯,需輔助用藥為中;鎮(zhèn)痛不全,腹肌緊張,內(nèi)臟牽拉反應(yīng)嚴重,需輔助靜脈麻醉為差。

1.4 統(tǒng)計分析

計量指標(biāo)用均數(shù)±標(biāo)準差(χ±s)表示,均進行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗。每一指標(biāo)組間比較采用方差分析,計數(shù)資料采用χ2檢驗,P<0.05認為差異有顯著性。

2 結(jié)果

三組間患者年齡、性別、體重和手術(shù)持續(xù)時間差異無顯著性,組間手術(shù)類型差異也無顯著性。60例患者麻醉效果良好,無一例改變麻醉方式,均無麻醉后并發(fā)癥。與I組比較,Ⅱ、Ⅲ組起效時間及阻滯達最高平面時間均縮短,鎮(zhèn)痛持續(xù)時間延長(P<0.05),改良Bromage評分及麻醉效果差異無顯著性(P>0.05),見表1。麻醉期間血液動力學(xué)改變無顯著性差異,Ⅱ、Ⅲ組分別有2例和5例出現(xiàn)瘙癢,Ⅲ組有1例病人惡心嘔吐,其余患者未觀察到惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)。

3 討論

羅哌卡因是一種新型長效局麻藥,具有一定的感覺與運動分離阻滯特性,對心臟、中樞神經(jīng)毒性小,不足之處是起效較慢。舒芬太尼是阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥,是芬太尼家族中鎮(zhèn)痛效果最強的一種受體激動藥,在鞘內(nèi)主要作用于脊髓表面阿片受體起作用,鎮(zhèn)痛強度是芬太尼的4～5倍,在正常劑量范圍內(nèi)無呼吸抑制,對心血管系統(tǒng)影響輕微,椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛作用明確[4-6]。

有研究報道,舒芬太尼20μg加入到0.75%羅哌卡因中可以提高剖宮產(chǎn)手術(shù)硬膜外麻醉的效果[1]。但同樣的研究組卻認為舒芬太尼10μg或20μg加入到1%羅哌卡因中對剖宮產(chǎn)手術(shù)硬膜外麻醉的效果沒有明顯的增強作用[7,8]。本研究結(jié)果顯示舒芬太尼10μg或20μg復(fù)合1%羅哌卡因用于硬膜外麻醉后,感覺阻滯平面達T10時間明顯縮短,鎮(zhèn)痛持續(xù)時間也明顯延長,表明兩者合用效果較顯著,增強了羅哌卡因的硬膜外麻醉效果,而且舒芬太尼20μg的效果優(yōu)于10μg,但不良反應(yīng)似乎有所明顯。

局麻藥和阿片類藥物通過不同途徑作用于神經(jīng)元,羅哌卡因和其他類型局麻藥一樣通過阻斷鈉離子的內(nèi)流阻斷神經(jīng)沖動的傳導(dǎo),阿片類藥物與其受體結(jié)合后通過第二信使發(fā)揮作用。盡管體外研究認為芬太尼和舒芬太尼具有類似局麻藥的作用,如促進鉀離子通道開放、抑制A纖維和C纖維的動作電位和神經(jīng)傳導(dǎo)等,可以認為舒芬太尼具有阿片受體作用以外的局麻作用。芬太尼與舒芬太尼的脂溶性要高于嗎啡,難以上行至第四腦室產(chǎn)生足夠的濃度引起呼吸抑制。舒芬太尼本身較芬太尼對呼吸影響小,我們觀察到舒芬太尼10μg或20μg復(fù)合羅哌卡因硬膜外麻醉無明顯的呼吸抑制。但本研究觀察到加了舒芬太尼的兩組均有患者出現(xiàn)瘙癢,以舒芬太尼20μg組發(fā)生率較高,提示舒芬太尼的副作用發(fā)生率與劑量相關(guān),臨床應(yīng)用以小劑量為宜。

本研究提示,羅哌卡因復(fù)合小劑量舒芬太尼(10μg)硬膜外應(yīng)用能增強羅哌卡因的硬膜外麻醉效果,表現(xiàn)為縮短羅哌卡因起效時間,加快麻醉平面擴散,延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間,而且副作用少。因此,小劑量舒芬太尼(10μg)復(fù)合羅哌卡因應(yīng)用于硬膜外麻醉具有一定的臨床價值。

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(收稿日期:2009-03-04)