張華偉　盧　競

[摘要] 回顧性分析50例甲狀腺功能亢進癥(甲亢)患者行甲狀腺大部切除術(shù)的臨床資料,結(jié)果顯示:50例甲亢手術(shù)患者,48例(96%)治愈,2例術(shù)后復(fù)發(fā),術(shù)后發(fā)現(xiàn)甲狀腺上動脈斷端結(jié)扎線滑脫并出血1例,可逆性輕度雙手搐搦1例。筆者認為:①甲亢患者術(shù)前充分準(zhǔn)備,選擇良好的手術(shù)時機,對避免甲狀腺危象的發(fā)生非常重要。②直視下緊貼甲狀腺結(jié)扎雙側(cè)甲狀腺上動脈,只結(jié)扎甲狀腺下動脈進入腺體的分支,不解剖甲狀腺下動脈和喉返神經(jīng),是避免喉上神經(jīng)及喉返神經(jīng)損傷的重要措施。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺功能亢進;外科學(xué);手術(shù)后并發(fā)癥;預(yù)防和控制

[中圖分類號] R653 [文獻標(biāo)識碼]A[文章編號]1673-7210(2009)07(a)-059-02

2005年1月～2008年9月,我院共對50例確診為原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥(Graves病)患者進行了外科治療,現(xiàn)將結(jié)果報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組50例中,男6例,女44例,男女之比約為1∶8。年齡13～60歲,平均(30.7±9.2)歲,其中,20歲以下5例,21～30歲22例,31～40歲18例,41歲以上5例。病程6個月～20年,發(fā)病在1年以內(nèi)10例,1～5年32例,6～10年6例,10年以上2例。

1.2 臨床表現(xiàn)

全組病例均有不同程度的心悸、氣促、脾氣急躁、多食、消瘦、怕熱、多汗、失眠、雙手震顫等甲亢癥狀,體查雙甲狀腺腫大Ⅰ度5例,Ⅱ度23例,Ⅲ度22例,合并突眼11例,合并甲亢性心臟病9例,合并周期性麻痹、重癥肌無力各1例。

1.3 實驗室及輔助檢查

本組病例均抽血行甲功3項或5項檢查,結(jié)果顯示T3、T4或FT3、FT4均明顯高于正常。14例接受甲狀腺攝131I率測定,發(fā)現(xiàn)2 h及24 h 131Ⅰ攝入量均超過25%和50%。

1.4 病理檢查

本組病例標(biāo)本全部送病檢,結(jié)果均顯示為彌漫性毒性甲狀腺腫。

1.5 術(shù)前準(zhǔn)備

本組患者均經(jīng)抗甲狀腺藥物他巴唑或丙基硫氧嘧啶治療,甲亢癥狀基本得到控制(情緒穩(wěn)定,睡眠好轉(zhuǎn),體重增加,食量穩(wěn)定等),基礎(chǔ)代謝率在+20%以下,T3值正常。術(shù)前詳細了解病情,同意并決定接受手術(shù)后,開始服用復(fù)方碘化鉀溶液,從4滴,3次/d開始,經(jīng)過12 d,逐日增加1～16滴,3次/d時,維持2～3 d,使雙側(cè)甲狀腺體積縮小,質(zhì)地變韌,減少術(shù)中出血,增加手術(shù)的安全性。術(shù)前心率在100次/min以上者,加用普萘洛爾(心得安)片,將心率控制在90次/min以下才行手術(shù)治療。

1.6 治療方法

50例患者中,行雙側(cè)甲狀腺次全切除48例(96%);一側(cè)甲狀腺全切除,另一側(cè)甲狀腺大部切除2例;所有患者手術(shù)后殘留的腺體均約為原腺體的5%;術(shù)中均結(jié)扎雙側(cè)甲狀腺上動脈,只結(jié)扎甲狀腺下動脈進入腺體的分支,不解剖甲狀腺下動脈和喉返神經(jīng)。

1.7 手術(shù)并發(fā)癥

術(shù)中及術(shù)后共發(fā)生并發(fā)癥2例(4%),包括術(shù)后發(fā)現(xiàn)甲狀腺上動脈斷端結(jié)扎線滑脫并出血1例,可逆性輕度雙手搐搦1例。本組無切口感染,無甲狀腺危象發(fā)生、甲狀旁腺及喉返神經(jīng)損傷。

2 結(jié)果

治愈50例,術(shù)后隨訪0.5～10年無復(fù)發(fā)。有2例術(shù)后0.5～1年出現(xiàn)甲亢復(fù)發(fā)而應(yīng)用他巴唑治療;2例均隨訪1年,癥狀得到良好控制。無一例發(fā)生甲低。

3 討論

3.1 Graves病手術(shù)治療的效果

Graves病的手術(shù)治療已有100多年的歷史,遠早于抗甲狀腺藥物治療(1943年)和放射性碘治療(1946年),雖然早期手術(shù)的死亡率高達30%～50%[1],但隨著人們對Graves病認識的不斷深入,外科技術(shù)的不斷進步,加上抗甲狀腺藥物配合治療,目前Graves病手術(shù)治療的效果有了非常明顯的提高。Tapash等[2]報道一組6 703例雙甲狀腺次全切除術(shù)的經(jīng)驗,手術(shù)治愈率92%,復(fù)發(fā)8%,甲低發(fā)生率25.6%,喉返神經(jīng)損傷0.7%,甲旁低發(fā)生率1.0%。本組50例手術(shù)治愈率96%,復(fù)發(fā)2例,無甲低發(fā)生。由于抗甲狀腺藥物治療時間長(1.5～2年),且無論如何改變劑量和用藥時間,其持久緩解率僅40%左右[3],放射性碘131Ⅰ治療后甲低的發(fā)生率高(10年累積達70%),此外還有誘發(fā)甲狀腺癌、白血病等惡性腫瘤的危險[1]。因此手術(shù)治療已成為目前Graves病治療的較佳選擇[3-4]。

3.2 Graves病的術(shù)前準(zhǔn)備

Graves病被公認為一種器官特異自身免疫性疾病[3-4],除有彌漫性甲狀腺腫大外,還可累及精神、神經(jīng)肌肉、消化、循環(huán)、生殖、血液、內(nèi)分泌、皮膚及眼等全身各個系統(tǒng)[1],產(chǎn)生一系列高代謝癥候群,因此其術(shù)前準(zhǔn)備非常重要,直接關(guān)系到手術(shù)的成敗。我們的體會是當(dāng)甲亢的診斷明確后,先以抗甲狀腺藥物治療3～4個月,待甲亢癥狀基本控制,血T3、T4、TSH水平達到正常范圍以后,再維持服藥2～3個月,同時加服左旋甲狀腺素50 μg每天1次。經(jīng)過約6個月的藥物準(zhǔn)備,絕大多數(shù)病例的病情都能得到良好控制,此時再予口服Lugol液10～14 d,即可以接受手術(shù)治療。

3.3術(shù)中注意事項

①對喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)的保護:充分游離皮瓣,取得良好視野,解剖清晰,避免因術(shù)野大出血對大塊組織盲目鉗夾而損傷喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng),游離甲狀腺上極,切斷甲狀腺上動、靜脈時要緊貼甲狀腺上極,用直角血管鉗在血管后方穿出,用3把血管鉗鉗夾,在遠端1把和近端2把之間切斷,近端分別結(jié)扎和縫扎,這樣既保證斷血管時不出血,也不會損傷喉上神經(jīng)[5]。處理甲狀腺下動脈則切斷其進入腺體的各分支,后被膜的完整保留能有效預(yù)防喉返神經(jīng)損傷。優(yōu)點:避開了喉返神經(jīng)易損區(qū);保證了甲狀旁腺及殘留腺體的血供;避免了因解剖甲狀腺下動脈而造成的粘連或瘢痕的形成而導(dǎo)致遲發(fā)性聲帶麻痹[6]。②如何決定腺體殘留量。作者主要根據(jù)患者原有的基礎(chǔ)代謝水平、甲狀腺腫大程度、甲狀腺吸碘率狀況以及下動脈結(jié)扎與否決定保留腺體的多少,一般主張保留5%的甲狀腺組織,實際上甲狀腺大小不一,大的留5%就有些偏大。如何測定留5% ,多數(shù)專家認為殘留總量以4～6 g為宜,其大小約為2 cm×2 cm×4 cm[5]。③目前,術(shù)后甲狀腺危象發(fā)生率僅在1%左右[7]。作者術(shù)前給予充分準(zhǔn)備,使患者基礎(chǔ)代謝率低于+10%以后,改服碘劑時間為7～14 d,不超過20 d,術(shù)中精細操作,避免過度擠壓甲狀腺,是預(yù)防甲狀腺危象的重要措施。④對于病史較長的嚴(yán)重甲亢患者,術(shù)前應(yīng)常規(guī)拍X線氣管正側(cè)位像,了解氣管有無受壓及其受壓程度,對于嚴(yán)重氣管軟化患者,應(yīng)果斷行氣管切開術(shù),一般在術(shù)后7～10 d,氣管與周圍組織緊密黏著,患者無呼吸困難時方可拔管[7]。

[參考文獻]

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[2]Tapash K,Charle C,Darlene M.The efficacy of thyroideetomy for Graves' disease:a meta-analysis[J].J Surg Res,2002,90(2):161-163.

[3]李樹鐸,安友仲,杜如昱.原發(fā)性甲狀腺機能亢進癥的現(xiàn)代概念[J].中華外科雜志,1994,32(6):380-384.

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(收稿日期:2009-01-13)