楊玉梅　涂淑萍　龔小剛　鞠亞軍

【摘 要】 目的:研究剖宮產(chǎn)術(shù)后采用持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦的影響。方法：選取在本院行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦120例，隨機(jī)分為鎮(zhèn)痛組和對(duì)照組。觀察兩組產(chǎn)婦術(shù)后24h疼痛情況，24h和48h陰道流血量，病人母乳喂養(yǎng)情況，術(shù)后下床活動(dòng)和肛門排氣時(shí)間和不良反應(yīng)等方面的情況。結(jié)果：硬膜外自控鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果好，產(chǎn)婦初次授乳時(shí)間提前，24h內(nèi)哺乳次數(shù)增多、術(shù)后下床活動(dòng)和肛門排氣時(shí)間提前。結(jié)論：剖宮產(chǎn)術(shù)后采用硬膜外鎮(zhèn)痛技術(shù)，鎮(zhèn)痛效果好，有利于產(chǎn)婦的恢復(fù)，不良反應(yīng)少，是一種安全有效的措施，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 鎮(zhèn)痛泵；剖宮產(chǎn)；硬膜外鎮(zhèn)痛

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科常見(jiàn)的手術(shù)方式,適用于產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展緩慢、胎兒宮內(nèi)窘迫、瘢痕子宮、前置胎盤等,是解決異常分娩和挽救胎兒的重要手段。隨著人們生活水平的提高,在現(xiàn)代產(chǎn)科臨床上,為減輕產(chǎn)婦痛苦,剖宮產(chǎn)術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵得到廣大醫(yī)務(wù)人員及產(chǎn)婦方的關(guān)注。剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛已為臨床廣泛應(yīng)用,且研究表明,其鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于以往間斷肌注鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛的常規(guī)方法[1]。本文就我院部分剖宮產(chǎn)術(shù)后持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛泵病例就24h疼痛情況，24h和48h陰道流血量，病人母乳喂養(yǎng)情況，術(shù)后下床活動(dòng)和肛門排氣時(shí)間和不良反應(yīng)等方面總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2008年1月～2008年6月我院選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)病人共166例,無(wú)心肝腎及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無(wú)麻醉藥物成癮史。選擇 ASAⅠ~Ⅱ級(jí)足月妊娠行剖宮產(chǎn)術(shù)孕婦 120例,年齡 20~40歲。取 L2~3椎間隙穿刺置管,行連續(xù)硬膜外麻醉。局麻藥為 1.5%利多卡因 +0.125%布比卡因,內(nèi)含 1∶20萬(wàn)腎上腺素,用量為12~20ml。術(shù)中不用輔助藥。術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后將產(chǎn)婦隨機(jī)分為鎮(zhèn)痛組和對(duì)照組各60例。鎮(zhèn)痛組：27±2.39歲，體質(zhì)量 74.2±12.4 kg,妊娠周數(shù) 39.3±2.1周；對(duì)照組：26±2.56歲，體質(zhì)量 75.5±13.7kg,妊娠周數(shù) 38.8±2.9周，術(shù)后拔出硬膜外導(dǎo)管,不鎮(zhèn)痛。兩組患者一般資料無(wú)顯著性差異，具有可比性。

1.2 方 法

兩組病例均無(wú)術(shù)前藥,于 L2～3間隙穿刺置入硬膜外導(dǎo)管行脊-硬聯(lián)合阻滯麻醉，分次注入2%利多卡因1ml+0.75%布比卡因 2ml混合液1.5ml,阻滯平面均在T4以下,術(shù)中檢測(cè)呼吸、血壓、脈搏、血氧飽和度等指標(biāo)。鎮(zhèn)痛組將硬膜外導(dǎo)管連接一次性使用輸注泵 (揚(yáng)州華夏醫(yī)療器械有限公司)，鎮(zhèn)痛液由嗎啡5mg+布比卡因 100mg+氟哌利多 2.5mg+地塞米松 10mg+生理鹽水稀釋至 100ml,速率為 2ml/h,鎮(zhèn)痛時(shí)間24~48h;對(duì)照組術(shù)畢拔除硬膜外導(dǎo)管。兩組均觀察無(wú)異常情況后送回病房。

1.3 觀察內(nèi)容及判斷標(biāo)準(zhǔn)

觀察內(nèi)容:術(shù)后24h鎮(zhèn)痛效果,術(shù)后 1～3d子宮復(fù)舊情況，24h陰道流血量，術(shù)后開(kāi)奶時(shí)間，24h內(nèi)母乳喂養(yǎng)次數(shù)，下床活動(dòng)及肛門排氣時(shí)間，術(shù)后生命體征及惡心、嘔吐、皮膚搔癢、泌尿系統(tǒng)感染、呼吸抑制等不良反應(yīng)。本文兩組病例均常規(guī)留置導(dǎo)尿,故有關(guān)尿潴留的觀察未列入統(tǒng)計(jì)。

判斷標(biāo)準(zhǔn):按 WHO疼痛分級(jí)法將術(shù)后疼痛分為4級(jí): 0級(jí)，無(wú)痛;Ⅰ級(jí),輕度可忍受疼痛，能正常生活,睡眠不受干擾;Ⅱ級(jí):中度持續(xù)疼痛,睡眠受干擾，需要用鎮(zhèn)痛藥;Ⅲ級(jí):強(qiáng)烈持續(xù)劇痛,睡眠嚴(yán)重受干擾,需要用鎮(zhèn)痛藥治療。鎮(zhèn)痛效果:0級(jí)為顯效，Ⅰ組為有效，Ⅱ～Ⅲ組為無(wú)效。以術(shù)后 24h的病人疼痛情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

陰道流血量與本人月經(jīng)量相比分為量多、量中、量少。

母乳喂養(yǎng)情況以開(kāi)奶時(shí)間和24h哺乳次數(shù)進(jìn)行比較。

下床活動(dòng)時(shí)間和肛門排氣時(shí)間以術(shù)后兩組病人下床活動(dòng)和肛門排氣的首次時(shí)間進(jìn)行比較。

1.4 數(shù)據(jù)處理

所有數(shù)據(jù)均用SPSS13.0軟件采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后24h疼痛情況的比較

使用鎮(zhèn)痛泵組的病人,其鎮(zhèn)痛效果明顯好于對(duì)照組。兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后24h和48h陰道流血量的比較

知術(shù)后陰道出血量差異無(wú)顯著性(P>0.05)，為此我們認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵不影響子宮收縮,不增加陰道流血，見(jiàn)表2。

2.3兩組病人術(shù)后母乳喂養(yǎng)情況的比較

鎮(zhèn)痛組術(shù)后開(kāi)奶時(shí)間少于對(duì)照組, 24h內(nèi)母乳喂養(yǎng)次數(shù)多于對(duì)照組（P<0.05）。兩組病人均為母乳喂養(yǎng),實(shí)行早接觸、早吸吮。對(duì)照組病人多因疼痛、煩躁或休息不好影響乳汁分泌,延遲開(kāi)奶,開(kāi)奶后因刀口疼痛而減少了哺乳次數(shù)，見(jiàn)表3。

2.4 兩組病人術(shù)后下床活動(dòng)和肛門排氣時(shí)間的比較

下床活動(dòng)時(shí)間鎮(zhèn)痛組明顯要短于對(duì)照組（P<0.05），而肛門排氣時(shí)間兩組之間沒(méi)有明顯差異，見(jiàn)表4。

2.5 兩組不良反應(yīng)的觀察

鎮(zhèn)痛組發(fā)生惡心嘔吐2例，皮膚斑丘疹伴瘙癢1例,對(duì)癥處理后癥狀緩解。發(fā)生頭昏嗜睡1例，患者表示可以忍受，我們嚴(yán)密觀察情況平穩(wěn)。對(duì)照組無(wú) 1例發(fā)生上述反應(yīng)。兩組病人術(shù)后生命體征平穩(wěn),均無(wú)泌尿系感染、呼吸抑制、切口不愈合等癥狀。

3 討論

凡提起要做手術(shù),很少有人不害怕,原因之一是手術(shù)會(huì)造成難以忍受的疼痛。調(diào)查發(fā)現(xiàn),約 95%的手術(shù)病人對(duì)疼痛只能默默忍受。臨床實(shí)踐表明,疼痛本身可以產(chǎn)生一系列的病理生理改變,例如對(duì)機(jī)體自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響,使心率加快,呼吸急促,血壓上升;精神方面的改變導(dǎo)致煩躁不安，憂郁，繼之影響到病人消化系統(tǒng)功能和體力的恢復(fù);內(nèi)分泌、激素的影響,直接和間接使各種受體功能發(fā)生改變。剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科常見(jiàn)的手術(shù)方式,適用于產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展緩慢、胎兒宮內(nèi)的窘迫、瘢痕子宮、前置胎盤等,是解決異常分娩和挽救胎兒的重要手段。由于剖宮產(chǎn)手術(shù)后腹部切口疼痛及子宮收縮，引起產(chǎn)婦交感神經(jīng)興奮，體內(nèi)一些活性物質(zhì)釋放，如兒茶酚胺、醛固酮、皮質(zhì)醇等，對(duì)心血管和呼吸系統(tǒng)有一定的不良影響[2]，為此剖宮產(chǎn)術(shù)后持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛已為臨床廣泛應(yīng)用,且研究表明,其鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于以往間斷肌注鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛的常規(guī)方法。并對(duì)產(chǎn)婦的開(kāi)奶時(shí)間和24h內(nèi)母乳喂養(yǎng)次數(shù)等一些方面都有改善。

我們使用的鎮(zhèn)痛方法：鎮(zhèn)痛組將硬膜外導(dǎo)管連接一次性使用輸注泵 (揚(yáng)州華夏醫(yī)療器械有限公司)。鎮(zhèn)痛液由嗎啡5mg+布比卡因 100mg+氟哌利多 2.5mg+地塞米松 10mg+生理鹽水稀釋至 100ml,速率為 2ml/h,鎮(zhèn)痛時(shí)間24~48h。其中嗎啡是用于臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛的

經(jīng)典藥物，它可通過(guò)硬膜及軟脊膜進(jìn)入脊髓后角膠狀物質(zhì)，與突觸前膜上的阿片受體相結(jié)合，影響突觸后膜的鈉通道而起到較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果,但嗎啡硬膜外鎮(zhèn)痛有少數(shù)病人伴有惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)；氟哌利多注射液有神經(jīng)安定作用及增強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛作用，鹽酸布比卡因注射液為酰胺類長(zhǎng)效局部麻醉藥,其麻醉時(shí)間比鹽酸利多卡因長(zhǎng) 2～3倍,彌散度與鹽酸利多卡因相仿，對(duì)循環(huán)和呼吸的影響較小,對(duì)組織無(wú)刺激性,不產(chǎn)生高鐵血紅蛋白,常用量對(duì)心血管功能無(wú)影響。以上藥物均在劑量較大時(shí)才會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng),并且不影響子宮收縮。因此比較鎮(zhèn)痛組和對(duì)照組后，鎮(zhèn)痛組收到明顯的鎮(zhèn)痛效果，不影響子宮收縮，不增加陰道流血。由于解除了疼痛的不良刺激，降低了交感神經(jīng)的興奮性，兒茶酚胺釋放減少，促進(jìn)了催產(chǎn)素、泌乳素的分泌，鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦的開(kāi)奶時(shí)間和24小時(shí)內(nèi)母乳喂養(yǎng)次數(shù)也要明顯較對(duì)照組有很大的改善。同時(shí)，鎮(zhèn)痛組的腸排氣時(shí)間明顯早于后者，這是由于應(yīng)用局麻藥物持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛能使有關(guān)交感神經(jīng)被阻滯，有效減少術(shù)后腸麻痹的發(fā)生。而且鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦下床活動(dòng)時(shí)間早和腸排氣時(shí)間明顯提前，有助于促進(jìn)產(chǎn)婦早進(jìn)營(yíng)養(yǎng)，這對(duì)增加乳汁分泌十分有益[3-7]。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵不影響子宮收縮,不增加陰道流血,利于產(chǎn)婦的恢復(fù),也體現(xiàn)了病人的主動(dòng)參與意識(shí)，解決了剖宮產(chǎn)術(shù)后病人不同疼痛程度下的鎮(zhèn)痛要求，保證了按需哺乳,提高了母乳喂養(yǎng)成功率，且預(yù)后又無(wú)明顯不良影響,經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，值得臨床推廣。

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［收稿日期：2009-04-08]