劉雅雅　唐省三

[摘要] 臨床醫(yī)學(xué)概論課程的理論教學(xué)中不但要注重臨床知識(shí)、技能，更要培養(yǎng)并建立一種嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維。臨床思維概念在臨床醫(yī)學(xué)概論課程教學(xué)中是非常必要的，本文介紹了加強(qiáng)臨床思維培養(yǎng)的一些具體措施。

[關(guān)鍵詞] 臨床醫(yī)學(xué)；臨床思維；病例討論

[中圖分類(lèi)號(hào)]G643 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210（2009）06（b）-099-02

學(xué)生在專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)課程中已經(jīng)學(xué)習(xí)了解剖生理學(xué)的理論知識(shí)后，接觸到與疾病最相關(guān)的科目就是臨床醫(yī)學(xué)概論，這門(mén)課要求學(xué)生對(duì)臨床醫(yī)學(xué)中檢體診斷、病史詢(xún)問(wèn)、常見(jiàn)癥狀有一個(gè)概要的認(rèn)識(shí)，應(yīng)掌握臨床各科常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷要點(diǎn)、治療原則與方法。疾病的成因和基本治療方案是這些學(xué)生踏入對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的開(kāi)端，而我們?cè)谡n堂理論教學(xué)中往往強(qiáng)調(diào)的是多向?qū)W生講解一些臨床知識(shí)或技能，而往往忽略了對(duì)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)，忽略了教導(dǎo)學(xué)生在臨床上如何去思考。其實(shí)一個(gè)學(xué)生在理論學(xué)習(xí)中不但要學(xué)到臨床知識(shí)、技能，更要培養(yǎng)并建立一種嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維，這對(duì)其將來(lái)在醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)實(shí)際崗位的發(fā)展有著重要的影響。因此作為臨床醫(yī)學(xué)概論的教師，我們有義務(wù)在這些高職學(xué)生開(kāi)始接觸臨床時(shí)給他們一個(gè)好的引導(dǎo)，幫他們建立良好的、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維，注重培養(yǎng)他們分析和解決實(shí)際臨床問(wèn)題的能力。如何在課堂中培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維呢？

1 注重布置預(yù)習(xí)

大三下學(xué)期的學(xué)生雖然已經(jīng)初步具備解剖生理和藥學(xué)相關(guān)理論知識(shí)，但尚未完全鞏固，尚不能運(yùn)用自如，上課之前先向?qū)W生交代下個(gè)大系統(tǒng)相關(guān)的病種，并提出一些問(wèn)題，讓學(xué)生預(yù)習(xí)，其目的是讓學(xué)生充分熟悉該疾病的理論知識(shí)。學(xué)生只有在充分熟悉了該疾病的理論知識(shí)后，才能在臨床上建立起對(duì)該疾病的臨床診治思維及處理問(wèn)題能力。如見(jiàn)習(xí)支氣管哮喘時(shí)，叮囑學(xué)生預(yù)習(xí)，并思考幾個(gè)問(wèn)題，如：你認(rèn)為臨床上在懷疑支氣管哮喘患者的問(wèn)診上應(yīng)注意些什么問(wèn)題？支氣管哮喘臨床特征表現(xiàn)是什么？支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷、治療等問(wèn)題。讓學(xué)生帶著問(wèn)題去預(yù)習(xí)，充分熟悉相應(yīng)的理論知識(shí)。

2 授課過(guò)程中以啟發(fā)式教學(xué)引導(dǎo)學(xué)生建立臨床思維

在疾病教學(xué)中穿插大量病例分析實(shí)例與練習(xí)，在學(xué)生詢(xún)問(wèn)病史時(shí)，教師在旁邊聆聽(tīng)，待學(xué)生問(wèn)完病史后立即給他們提問(wèn)，如：這個(gè)患者的主要癥狀是什么？主要癥狀有些什么特征？就目前你掌握的病史和體征，初步考慮什么病，你認(rèn)為哪些病最容易跟該病混淆，需要作相應(yīng)的鑒別。讓學(xué)生立即思考解答，要重視調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，啟發(fā)他們?cè)谂R床上思考。學(xué)生開(kāi)始可能并不能把疾病主要癥狀及其特點(diǎn)描述的很全面、準(zhǔn)確（比如學(xué)生往往只注意喘息發(fā)作的誘因及特點(diǎn)而往往忽略了緩解因素、發(fā)作頻度等等），這時(shí)我們可以做一定的提示，提示完后讓他們?cè)偃パa(bǔ)充病史，并讓學(xué)生思考為什么要補(bǔ)充這些病史（確定氣道可逆性痙攣及哮喘嚴(yán)重程度分級(jí)）。在有鑒別意義的陰性癥狀問(wèn)診時(shí)，學(xué)生往往會(huì)“大撒網(wǎng)”式地將呼吸系統(tǒng)幾乎所有癥狀都問(wèn)一遍，這時(shí)我們首先讓學(xué)生知道這種問(wèn)診是沒(méi)必要的，再讓他們結(jié)合這個(gè)患者的病情思考，哪些病最容易跟該病混淆，這時(shí)學(xué)生會(huì)充分利用其掌握的病史體征去思考需要作什么疾病的鑒別，等他們思考好后再讓他們有針對(duì)性地去補(bǔ)充詢(xún)問(wèn)相應(yīng)的、有鑒別意義的陰性癥狀。

在做病例討論和總結(jié)時(shí)要充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，啟發(fā)其思考，在其充分思考得出自己的觀點(diǎn)后，教師最后給予指正和總結(jié)。比如在詢(xún)問(wèn)完病史和體格檢查后，學(xué)生需要獲得該患者相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室和器械檢查結(jié)果才能進(jìn)行相應(yīng)的臨床分析，而這時(shí)教師往往喜歡直接把這些結(jié)果讀給學(xué)生聽(tīng)，學(xué)生記錄下這些結(jié)果后，他們并不很清楚哪些檢查是很有必要的，及做這些檢查的意義。筆者在分析病例前先讓學(xué)生充分分析患者病史和體征，并總結(jié)出該病例的臨床特征，讓學(xué)生根據(jù)患者的臨床特征思考該病例可能的診斷和鑒別診斷，如果學(xué)生覺(jué)得僅根據(jù)目前的病史和體征作出相應(yīng)的診斷和鑒別診斷上有困難，就啟發(fā)其思考——應(yīng)該補(bǔ)充什么實(shí)驗(yàn)室或器械檢查的資料才能明確診斷或明確排除容易混淆的病。經(jīng)過(guò)這樣思考學(xué)生就明確了哪些檢查是很有必要的，及做這些檢查的意義，也啟發(fā)了其臨床思維。在病例分析時(shí)有時(shí)教師可以有意識(shí)地在患者原有病情基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)一些新病情，誘導(dǎo)和啟發(fā)學(xué)生的臨床思維。比如在學(xué)習(xí)支氣管哮喘時(shí)，可以向?qū)W生提問(wèn)如果該患者哮喘病情長(zhǎng)期未給予很好的控制、反復(fù)發(fā)作，他下一步的臨床表現(xiàn)會(huì)怎樣，會(huì)向什么疾病發(fā)展？這時(shí)我們?cè)谠?xún)問(wèn)病史和體征上又應(yīng)注意一些什么？學(xué)生會(huì)根據(jù)學(xué)到的知識(shí)去思考、討論。最后教師從哮喘的發(fā)病機(jī)制向他們講解答案（哮喘本來(lái)是可逆性氣道痙攣，如果長(zhǎng)期反復(fù)未控制好的哮喘患者氣道會(huì)出現(xiàn)重構(gòu)，最終導(dǎo)致不可逆性氣流受限，形成阻塞性肺氣腫和肺源性心臟?。?。其實(shí)這就是培養(yǎng)學(xué)生動(dòng)態(tài)臨床思維的方法。

3 病例討論后作業(yè)的布置

病例總結(jié)后為了讓學(xué)生鞏固見(jiàn)習(xí)的知識(shí)，教師往往要布置一些作業(yè)。但布置作業(yè)并不能簡(jiǎn)單要求學(xué)生將教師總結(jié)的東西復(fù)述一次。在授課中，通常要求學(xué)生回去后不但要總結(jié)病例特征，更要其思考如果以后碰到類(lèi)似的病，該怎樣去思考，怎樣去診斷、鑒別和治療，要求學(xué)生寫(xiě)出自己的思路。學(xué)生經(jīng)過(guò)這樣的訓(xùn)練后就會(huì)逐漸形成一套嚴(yán)密的臨床思維。

總之，病例討論是學(xué)生接觸臨床的開(kāi)端，我們不但要教授學(xué)生臨床知識(shí)或技能，更要培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，教導(dǎo)學(xué)生在臨床上如何去思考，讓學(xué)生在思考及總結(jié)中提高自己對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的水平。作為藥學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生，還要掌握常見(jiàn)藥物應(yīng)用機(jī)制、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。要培養(yǎng)認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，學(xué)會(huì)尊重患者，除了關(guān)心疾病本身的診斷和治療外，還應(yīng)考慮診療過(guò)程給患者帶來(lái)的軀體、心理、經(jīng)濟(jì)和權(quán)力等方面的影響，樹(shù)立“以人為本”的服務(wù)理念。

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（收稿日期：2009-02-09）