王　宇　滕喜軍

[摘要] 目的：探討大面積燒傷并發(fā)應激性潰瘍出血的病因、診斷、治療及預防措施。方法：對36例燒傷病例的臨床資料進行回顧性分析及文獻復習。結果：本組病例中治愈34例(94%)，其中，藥物治療32例(89%)，胃鏡下止血、手術治療各治愈1例，無合并急性穿孔，2例合并中毒性休克死亡(6%)。結論：大面積燒傷后積極防治休克，控制感染，早期進食，應用抑酸藥物，是防治燒傷后應激性潰瘍出血的有效方法。

[關鍵詞] 燒傷；消化道；出血

[中圖分類號] R644 [文獻標識碼]B[文章編號]1673-7210（2009）06（b）-166-01

現將36例燒傷并發(fā)上消化道出血臨床分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2000～2008年，我院共收治燒傷并發(fā)上消化道出血患者36例，其中，男25例，女11例。年齡1～64歲，平均27．5歲。燒傷總面積22%～89%，其中Ⅲ度11%～57% TBSA。中度燒傷1例(2.8%)，重度燒傷7例(19.4%)，特重度燒傷28例(77.8％)，其中伴有吸入性損傷8例，創(chuàng)面膿毒癥5例，中毒性休克2例，傷前均無潰瘍病史，傷后3～18 d出現上消化道出血癥狀，傷后1周內29例，1周后7例，首發(fā)表現為嘔咖啡樣液體15例，黑便17例，大便隱血試驗陽性2例，貧血及休克2例。血紅蛋白含量：51×108 g/L。

1.2 方法

在常規(guī)治療原發(fā)病的同時，采用止血、制酸、保護胃黏膜、輸血及營養(yǎng)支持等藥物治療；常規(guī)使用法莫替丁、氨甲苯酸(止血芳酸)或巴曲酶(立止血)；病情較重者使用奧美拉唑及生長抑素。19例配合冷的等滲鹽水加去甲腎上腺素或云南白藥灌入胃中。奧美拉唑通過抑制胃壁細胞的H+/K+和三磷酸腺苷(ATP)酶達到強力的抑制胃酸分泌的作用，藥理制酸作用比法莫替丁更強，且有保護胃黏膜細胞作用。生長抑素通過抑制具有血管活性作用的胃腸肽(如胰高糖素、血管活性肽、降鈣素等)、基因相關肽、P物質和一氧化氮等血管擴張肽的產生和釋放而抑制胃酸、胃泌素、胃蛋白酶等物質的分泌，達到止血的目的。采用胃鏡下噴射凝血酶止血2例，采用手術治療1例，術式為潰瘍單純縫扎止血。

2 結果

本組治愈34例(94%)，其中，藥物治療32例(89%)，胃鏡下止血、手術治療各治愈1例，無合并急性穿孔，2例合并中毒性休克死亡(6%)。

3 討論

燒傷并發(fā)上消化道出血，主要是由燒傷后發(fā)生急性應激性潰瘍所致，因1842年由Curling首先報告了大面積燒傷患者出現胃和十二指腸潰瘍出血，故又稱Curling潰瘍。應激性潰瘍的病因和發(fā)病原理目前尚未能完全闡明，近年的醫(yī)學研究認為，由于各種應激因素作用于中樞神經和胃腸道，通過神經、內分泌系統(tǒng)與消化系統(tǒng)相互作用，產生胃黏膜病變，主要表現為胃黏膜保護因子和攻擊因子的平衡失調，導致應激性潰瘍。重度燒傷和特重燒傷是嚴重的創(chuàng)傷，對傷者打擊很大，傷后機體免疫功能明顯下降，加上燒傷治療中的各種手術創(chuàng)傷，構成了應激性潰瘍消化道出血的發(fā)病基礎，發(fā)病率較高[1]。主要病理表現胃腸黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍和出血。臨床表現為黑便或柏油樣便，大便次數增加，或嘔吐咖啡色液體，而腹部癥狀如腹痛、腹脹等表現并不突出，大出血時往往表現為患者突然臉色蒼白、冒冷汗、脈搏加快，隨后嘔吐鮮紅色血液或解鮮紅色血便，或兩者兼具，短時間內嘔血或便血數次，血紅蛋白急劇下降，本組血紅蛋白最低僅為51 g/L，血壓下降至測不到，患者發(fā)生休克，如不能及時處理，死亡率很高。

本組資料顯示，燒傷并發(fā)上消化道出血的發(fā)生率與燒傷的嚴重程度密切相關，上消化道出血一般發(fā)生在傷后1周內較多見，占80.6％，1周后僅占19.4％，說明預防和治療應激性潰瘍出血重點在早期，以預防性治療為主，尤其是在傷后1周。對于中度及中度以上燒傷，應常規(guī)使用制酸藥物1～2周，至患者飲食恢復正?？赏Ｋ?，并且在燒傷治療中的各種手術前后應常規(guī)使用制酸藥物。并注意早期腸內營養(yǎng)，不僅可為燒傷患者提供新陳代謝所需的能量，還能促進腸道本身新陳代謝、結構和功能的恢復[2]。同時注重燒傷休克復蘇，防治感染，盡早封閉燒傷創(chuàng)面。

應激性潰瘍出血尤其是大出血是燒傷的嚴重并發(fā)癥之一，一旦出現將增加燒傷的治療難度，死亡率隨之增高，因此上消化道出血的預防和治療應引起高度重視，采用止血、制酸、保護胃黏膜等藥物治療效果是滿意的，特別是生長抑素，它是一種多肽內分泌抑制劑，可抑制胃酸分泌、保護胃黏膜，對抗應激導致的損害，防止腐蝕的發(fā)生，有利于控制應激性潰瘍出血[3]。對保守治療效果不佳者應及時采用胃鏡下止血，具體方法有局部噴射凝血酶止血，黏膜下注射止血，鏡下結扎止血，高頻電凝或激光微波止血等，能明確出血部位，效果比較理想，并能迅速控制病情。應激性潰瘍出血雖屬廣泛胃潰瘍出血，但少部分患者仍可見胃腸道局灶性動脈出血，在藥物及內鏡下止血治療無效時，外科手術治療仍可取得較好效果，因術前胃鏡檢查，出血部位已明確，所以手術方法一般只作潰瘍單純縫扎止血，不作創(chuàng)傷較大的胃大部分切除術，術后急性應激性潰瘍病因去除，潰瘍多不復發(fā)。

[參考文獻]

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[2]余朝恒,韓春茂．早期腸內營養(yǎng)改善重度燒傷患者腸道功能的臨床觀察[J].中華燒傷雜志,2003,19(6):49.

[3]張莉，林三仁．上消化道出血的藥物治療[J].中國實用內科雜志,1998,18(22):17.

[4]于階平，沈志祥.實用消化病學[M].北京:科學出版社,1999:320-347.

(收稿日期：2009-01-09)