余曉琴

[摘要] 目的：探討老年人工關(guān)節(jié)置換的護(hù)理問題。方法：回顧性分析2003年6月～2006年6月采用人工股骨頭置換治療31例70歲以上的高齡股骨頸骨患者的護(hù)理資料。結(jié)果：5例在護(hù)理過程存在穿刺困難、滲液、便秘、心理異常，8例失訪。結(jié)論：常見護(hù)理問題都有對(duì)策。

[關(guān)鍵詞] 人工股骨頭置換；護(hù)理問題；討論

[中圖分類號(hào)] R473.6[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1673-7210（2009）06（b）-096－０2

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人口已進(jìn)入老齡化階段，人工股骨頭置換術(shù)是老年股骨頸骨折終末治療的有效方法，現(xiàn)收集我科2003年6月～2006年6月31例住院老年人工股骨頭置換術(shù)者（＞70歲），對(duì)護(hù)理過程中的問題加以分析、總結(jié)、討論。

1 一般資料

本組31例患者中，男13例，女18例；年齡70～85歲，平均75歲，均采用人工股骨頭置換術(shù)（半髖置換術(shù)）。髖關(guān)節(jié)假體包括生物型和骨水泥型，骨水泥固定型假體術(shù)后3 d開始下床，術(shù)后1周坐直或應(yīng)用座椅，但每次不超過1 h，2～3周可扶雙拐行走，3周時(shí)，護(hù)士可握住患者的手平起行走，開始時(shí)要2～3 d下床鍛煉1次，每次不超過30 min。假體為非骨水泥固定型一般5～7 d可下床，但絕對(duì)不能負(fù)重，2周可下床鍛煉，6周后方可離床練習(xí)走路。

2 護(hù)理常見問題

2.1 穿刺問題

由于年齡增長，老年人在生理和功能上均出現(xiàn)不同的衰老特征，加之疾病對(duì)機(jī)體不同程度的影響，臨床穿刺較其他年齡組明顯困難。血管不易固定，針尖進(jìn)皮后，血管隨針頭移動(dòng)、彎曲。由于老年人血管內(nèi)皮增生、中層纖維化和透明變化，使血管發(fā)生狹窄，甚至閉鎖。分子水平研究發(fā)現(xiàn)，肺血管纖維中彈性蛋白mRNA表達(dá)隨年齡增加而降低。找血管困難，即使找到，穿刺成功的把握也較低或維持時(shí)間不能保證。糖尿病、肺部疾病、心腦血管系統(tǒng)疾病等這些老年人的多發(fā)癥、慢性病，使部分老年人常常處于長期的藥物治療中，血管已受到不同程度的破壞；疾病本身造成的組織水腫；還有生理老化的特征，如靜脈血管蛇行迂曲、硬化，均可使供穿刺使用的靜脈血管明顯減少，充盈度差，回血緩慢。在部分老年患者中，由于疾病造成的血容量不足、血液循環(huán)不良或進(jìn)食少等，使血管充盈欠佳，加之衰老形成的血流緩慢，穿刺時(shí)直接表現(xiàn)為進(jìn)針后回血緩慢甚至不回血而誤認(rèn)為穿刺失敗。

2.2 滲液

2.2.1 股體活動(dòng)過多老年性不自主顫動(dòng)、各種原因所致的尿頻、老年性健忘癥、癡呆、因疾病而造成的痛苦、煩躁或意識(shí)障礙等，均可引起患者股體活動(dòng)過多，加之看護(hù)不周，均能使針頭滑出，膠貼脫落而滲液。

2.2.2 穿刺部位選擇不當(dāng)進(jìn)針點(diǎn)選擇在關(guān)節(jié)活動(dòng)處、虎口處等。

2.2.3 皮膚過于松弛遠(yuǎn)離穿刺處的同側(cè)肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)或穿刺肢體拖拉，也能因牽拉皮膚而致針頭滑出。

2.2.4 非人為因素由于老年人血管壁通透性增加所致。

2.3 并發(fā)癥的護(hù)理問題

2.3.1 尿失禁、尿潴留夜尿頻妨礙睡眠，尿失禁使老年人自尊心受挫，總之，排尿障礙給老年人帶來極大的痛苦和不便，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。護(hù)理應(yīng)以有效排尿?yàn)槟康?，有條件時(shí)應(yīng)為行動(dòng)不便的老人設(shè)置專用廁所；誘導(dǎo)排尿者，可用手按壓恥骨上部，溫水清洗外陰；留置導(dǎo)尿者，注意尿管護(hù)理，為防止因長期留置尿管而引起尿道括約肌功能喪失、膀胱攣縮及逆行性感染，注意無菌操作，并根據(jù)患者的尿意或膀胱充盈度決定放尿時(shí)間。

2.3.2 便秘31例病例中，便秘多屬于機(jī)械性便秘。主因：食物過于精細(xì)，缺乏機(jī)械和化學(xué)刺激物，如纖維素、食物過少、飲水不足、脂肪食物過少、睡眠不足、精神緊張或環(huán)境改變、不良的排便習(xí)慣、缺乏鍛煉、久病臥床、過度激動(dòng)等。因此應(yīng)鼓勵(lì)老人多食富含纖維的食物，適量飲水，多運(yùn)動(dòng)，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。排便要定時(shí)，要集中精力。經(jīng)常按摩腹部，增強(qiáng)結(jié)腸蠕動(dòng)，必要時(shí)使用通便劑，從而預(yù)防并減輕便秘。

2.3.3 壓瘡老年人因長期臥床、皮膚長期受壓、血液供應(yīng)不足、營養(yǎng)不良，易發(fā)生壓瘡，應(yīng)注意保持床鋪干燥、整潔，定時(shí)變換體位，做好皮膚護(hù)理，預(yù)防發(fā)生壓瘡，一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)處理創(chuàng)面，必要時(shí)理療，本組無一例發(fā)生。

2.3.4 心理異常老年人資歷深，貢獻(xiàn)大，經(jīng)驗(yàn)多，在家有地位，退休后心理不適應(yīng)，自尊心強(qiáng)，固執(zhí)，易產(chǎn)生老而無用的失落感、孤獨(dú)、寂寞、煩惱、焦躁、健忘、嘮叨、反應(yīng)遲鈍、食欲不振、恐懼死亡等負(fù)性心理，這些負(fù)性心理必定降低老年人的心理健康水平。

3 老年人人工股骨頭置換術(shù)后隨訪和康復(fù)知識(shí)普及的問題

術(shù)后失訪患者中，3例患者因年老、文化程度低，接受健康教育能力差，不能充分理解隨訪的意義，出院后離開醫(yī)務(wù)人員的視線，不能得到醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督，以致不能堅(jiān)持隨訪。5例患者體質(zhì)差，患有高血壓、冠心病、糖尿病、腦梗死等疾病，其中1例同時(shí)患有以上2種疾病，因疾病影響不能來院；2例患者家庭支持系統(tǒng)缺乏，子女不重視不關(guān)心患者的恢復(fù)情況，對(duì)術(shù)后預(yù)期效果的設(shè)想過低，缺乏健康保健知識(shí)，存在不良習(xí)慣，認(rèn)為關(guān)節(jié)的功能鍛煉無足輕重，難以堅(jiān)持。個(gè)別患者認(rèn)為手術(shù)后就結(jié)束了治療，如出現(xiàn)疼痛等不適，則自己不恰當(dāng)?shù)胤弥雇此幍取?/p>

4 討論

隨著社會(huì)的發(fā)展，長壽老人不斷增多，由于老年人股骨近端骨質(zhì)疏松，髖部骨折患者也隨之增多。老年人原發(fā)性骨質(zhì)疏松合并其他疾病，不當(dāng)?shù)墓δ苡?xùn)練及體位、營養(yǎng)不良等因素都是導(dǎo)致手術(shù)及康復(fù)受到影響、以致病情惡化的主要原因，所以圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量與患者康復(fù)關(guān)系較為密切[1]。

4.1 護(hù)理對(duì)策

4.1.1 心理護(hù)理加強(qiáng)心理護(hù)理，提高溝通藝術(shù)，幫助并參與建立完好的社會(huì)支持系統(tǒng)。醫(yī)護(hù)人員要掌握老年人的心理特點(diǎn)，向其講解疾病的可控性，采取尊敬、主動(dòng)和真誠的態(tài)度與之交談，并貫穿護(hù)理的全過程，盡最大努力避免引起老年患者的負(fù)性情緒。

4.1.2 苦練輸液技術(shù)，注意總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)充分認(rèn)識(shí)老年患者的血管特點(diǎn)，透徹理解、掌握穿刺要點(diǎn)，必要時(shí)用夾板固定；對(duì)少量輸液者，可充分利用手背部及掌指關(guān)節(jié)血管，行離心方向穿刺；對(duì)水腫較重者，先行局部按壓使水腫暫時(shí)消退，而后快速穿刺，對(duì)血管充盈不佳、硬化者可給予熱敷。此外，盡量避免下肢過多、過久輸液，以防靜脈血栓形成。嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，減少輸液反應(yīng)。

4.2 堅(jiān)持隨訪和康復(fù)訓(xùn)練的護(hù)理對(duì)策

良好的護(hù)患關(guān)系是患者堅(jiān)持隨訪的關(guān)鍵[2]。與患者建立良好的信任關(guān)系，是全面、正確地收集資料、明確護(hù)理問題、采取有效措施的基礎(chǔ)。因此，首先要與患者保持良好的溝通，理解和尊重患者，取得患者的信任，以及時(shí)了解患者在康復(fù)中的問題和影響因素。其次是建立良好的護(hù)患關(guān)系需要護(hù)理人員具備豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，掌握大量的相關(guān)學(xué)科知識(shí)，以解答患者提出的各種疑問。

在患者出院前全面、準(zhǔn)確地評(píng)估患者的情況，通過翻閱病歷、會(huì)談及出院時(shí)疾病預(yù)后評(píng)估等方式收集資料，包括患者的心理狀態(tài)、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度、傷口情況、自理能力、康復(fù)的愿望、家庭環(huán)境、住址、子女情況、有無其他疾病以及對(duì)健康知識(shí)的理解程度，讓醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的情況做到心中有數(shù)。

制訂隨訪計(jì)劃和功能鍛煉方案，遵循個(gè)體化漸進(jìn)性的原則，告知患者在術(shù)后1、3、6個(gè)月及1年后定期來院隨訪，以后2年來院隨訪1次，以便按不同階段制訂相應(yīng)的功能鍛煉計(jì)劃。如果出院后出現(xiàn)意外情況，應(yīng)隨時(shí)來院隨訪?？剖医⒒?dòng)登記本，詳細(xì)記錄患者的家庭住址、聯(lián)系電話，以了解患者的康復(fù)情況，避免延誤最佳康復(fù)的診療時(shí)間。

根據(jù)患者的不同情況采取相應(yīng)的措施[3]。從術(shù)后失訪原因分析可以看出，患者理解能力差、文化程度低、家庭支持系統(tǒng)缺乏等原因占很大比例。因此，在患者出院前護(hù)理人員應(yīng)耐心細(xì)致地勸說和反復(fù)強(qiáng)調(diào)隨訪的重要性及目的，取得患者和家屬的理解與支持，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者定期來院隨訪。出院前發(fā)給患者我科自制的圖文并茂的小冊(cè)子，示意如何進(jìn)行鍛煉，讓患者一目了然。針對(duì)體質(zhì)差、患有其他軀體疾病的患者，我科已進(jìn)行家庭訪視與康復(fù)指導(dǎo)。據(jù)報(bào)道，實(shí)施出院后家庭訪視與康復(fù)指導(dǎo)可取得良好的康復(fù)效果。地處偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者可減少隨訪次數(shù)，但必須進(jìn)行電話咨詢，讓醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的情況有動(dòng)態(tài)的了解，并給予相應(yīng)的指導(dǎo)[4]。針對(duì)經(jīng)濟(jì)條件欠佳者，可告知患者免費(fèi)隨訪，消除患者的顧慮。

綜上所述，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，堅(jiān)持隨訪，采用科學(xué)而有效的康復(fù)手段，能減輕患者的痛苦，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2009-03-20）