王志輝　劉會(huì)平

136200吉林省遼源市婦嬰醫(yī)院1

136200吉林省遼源市中心醫(yī)院2

摘 要 目的：加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)療單位對(duì)抗菌藥物的合理使用，以減少藥源性疾病的發(fā)生。方法：通過(guò)正確的診斷，判斷有無(wú)使用抗菌藥物的指征；從抗菌藥物特點(diǎn)、機(jī)體病理狀態(tài)、藥物的吸收、分布等特性、抗菌藥物的作用機(jī)制、抗菌藥物及其聯(lián)合用藥的原則等方面，闡述抗菌藥物的合理應(yīng)用。結(jié)果：各級(jí)醫(yī)療單位在抗菌藥物臨床應(yīng)用上仍然存在著一定的弊端，導(dǎo)致不良反應(yīng)增多、細(xì)菌耐藥性增長(zhǎng)，以及治療失敗等問(wèn)題。結(jié)論：必須加大對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用的監(jiān)管力度，減少不良反應(yīng)發(fā)生，延緩細(xì)菌耐藥產(chǎn)生。

關(guān)鍵詞 抗菌藥物 醫(yī)療單位 不良反應(yīng) 合理應(yīng)用

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.003

不斷提高各級(jí)醫(yī)療單位人員專業(yè)技術(shù)水平，同時(shí)要加強(qiáng)職業(yè)道德教育

我國(guó)醫(yī)學(xué)、藥學(xué)等綜合發(fā)展水平較發(fā)達(dá)國(guó)家還存在著很大差距，導(dǎo)致我國(guó)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)醫(yī)療水準(zhǔn)很低，全國(guó)醫(yī)藥科技人才分布嚴(yán)重失衡，影響醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展。另外我國(guó)藥物制品多為仿制品，同一規(guī)格的相同藥品，生產(chǎn)廠家很多，廠家之間、銷售代表之間的促銷，對(duì)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生了很大的誘惑，導(dǎo)致抗菌藥物在臨床上存在混亂、越級(jí)、重復(fù)使用等現(xiàn)象。

通過(guò)正確的診斷，判斷有無(wú)使用抗菌藥物的指征

確定正確的病原菌是合理選用抗菌藥物的先決條件，因此必須盡早確立病原學(xué)診斷^[1]。在開始使用抗菌藥物治療前應(yīng)采集各種有關(guān)標(biāo)本(如血常規(guī)、痰培養(yǎng)、尿常規(guī)、膽汁、腦脊液及各種體液)分離和鑒定病原菌，并做細(xì)菌藥敏試驗(yàn)；同時(shí)保留細(xì)菌樣本，以備聯(lián)合藥敏試驗(yàn)之用。而在醫(yī)療條件較差的基層醫(yī)療單位要達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)就顯得很困難。為此筆者認(rèn)為醫(yī)療單位必須加強(qiáng)基礎(chǔ)檢查設(shè)備的配置及醫(yī)務(wù)人員的調(diào)整，這樣不但改善就醫(yī)環(huán)境，而且更有利于疾病的正確診斷，確保用藥的安全性、合理性、高效性。

根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)選藥

各級(jí)醫(yī)療單位醫(yī)師、藥師必須熟知抗菌藥物的抗菌譜、適應(yīng)證、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、藥動(dòng)學(xué)、禁忌證等。

在病原菌檢查和藥敏試驗(yàn)未獲結(jié)果前，可根據(jù)臨床診斷推測(cè)最可能的病原菌，開始經(jīng)驗(yàn)治療。選用抗菌藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)其抗菌譜、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、藥源、藥品價(jià)格等諸多因素綜合考慮。

當(dāng)明確了致病原后，則根據(jù)臨床用藥效果，參考藥敏試驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整用藥方案，進(jìn)行循證目標(biāo)治療。有些基層醫(yī)療單位一味追求經(jīng)濟(jì)效益，忽視抗菌藥物在臨床上的應(yīng)用原則，以至貽誤病情，并給患者帶來(lái)很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。每一種抗菌藥物都有其適用的病原體，例如青霉素的抗菌譜主要包括一些球菌和某些革蘭陽(yáng)性桿菌，其中鏈球菌是引起上呼吸道感染的主要病原菌，對(duì)青霉素尚保持敏感，所以選用青霉素；諾氟沙星的抗菌譜較廣，作用較強(qiáng)，尤其對(duì)革蘭陽(yáng)性菌如綠膿桿菌、淋球菌等有強(qiáng)的殺菌作用，在皮膚感染、泌尿道等感染性疾病方面應(yīng)用較廣。

應(yīng)用抗菌藥物要注意病人的機(jī)體狀態(tài)

了解患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)是合理應(yīng)用抗菌藥物的前提。新生兒體內(nèi)藥物代謝的酶系統(tǒng)發(fā)育尚不完全，對(duì)藥物的反應(yīng)不同于成人，他們正處于機(jī)體發(fā)育和快速生長(zhǎng)階段，其血漿蛋白結(jié)合藥物的能力較低，多數(shù)抗菌藥物尤其β內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類的排泄較慢，故按體重或體表面積計(jì)算抗菌藥物的用量時(shí)，其血藥濃度尤其游離藥物濃度比年長(zhǎng)兒童和成人為高，藥物半衰期也會(huì)延長(zhǎng)。

老年人體質(zhì)較弱，其肝腎功能及組織器官功能隨年齡增長(zhǎng)而日趨減退，血漿蛋白結(jié)合藥物的能力較青壯年低，故使用相同劑量抗菌藥物后血藥濃度較青壯年高，藥物半衰期也延長(zhǎng)，故老年人應(yīng)用抗菌藥物，尤其磺胺類、氨基糖苷類等腎毒性藥物時(shí)，用量宜偏小，并根據(jù)腎功能檢測(cè)情況隨時(shí)調(diào)整劑量，盡可能定期監(jiān)測(cè)血藥濃度，確保用藥安全。

孕婦肝臟易受藥物損害，故避免采用有肝損害作用的藥物，如依托紅霉素可導(dǎo)致血清轉(zhuǎn)氨酶升高或膽汁瘀積性黃膽，氨基糖苷類易進(jìn)入胎兒循環(huán)，孕婦應(yīng)用后可能損害胎兒聽神經(jīng)。

預(yù)防或局部應(yīng)用抗菌藥物要嚴(yán)格控制或盡量避免和減少耐藥菌的產(chǎn)生

皮膚、黏膜等局部應(yīng)盡量避免使用抗菌藥物，因易引起耐藥菌產(chǎn)生或變態(tài)反應(yīng)，避免將主要用于危重病人和多重耐藥感染的全身用藥用于局部，特別是青霉素的局部使用應(yīng)避免。主要供局部應(yīng)用的抗菌藥物有新霉素、桿菌肽、莫匹羅星、磺胺米隆等。

嚴(yán)格控制預(yù)防用藥范圍，抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用有明確的指征

如用于預(yù)防昏迷、休克患者或清潔手術(shù)預(yù)防術(shù)后感染，往往徒老無(wú)益。但這一點(diǎn)即使在二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院術(shù)后預(yù)防感染的現(xiàn)象也是司空見慣的事。

一般來(lái)講，高級(jí)別抗菌藥物的抗菌譜較廣，使用這些廣譜抗菌藥物極造成菌群失調(diào)，而且易引起耐藥菌株形成。

要考慮藥物的吸收、分布等特性，以及抗菌藥物的作用機(jī)制

透過(guò)血腦屏障性能好的藥物如氯霉素、磺胺素、青霉素、氨基西林等可用于中樞感染，而氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類等不宜透過(guò)血腦屏障，則只適用于中樞以外的感染。青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類在尿液中濃度甚高，對(duì)敏感菌所致的尿路感染只要低劑量就有效。阿奇霉素血中濃度低、組織中濃度較高，而羅紅霉素血中濃度高、組織中濃度較低。

抗菌藥物的作用機(jī)制大致可分為五大類：其一，抑制菌體細(xì)胞壁黏肽的合成(Ⅰ)為繁殖期的殺菌劑，代表藥如青霉素類、頭孢菌素類；其二，影響細(xì)胞膜的通透性(Ⅱ)，能使細(xì)胞膜通透性增加，為靜止期殺菌，代表藥如多黏菌素類、制霉菌素、氨基糖苷類；其三，抑制菌體蛋白質(zhì)的合成，為速效抑菌劑(Ⅲ)，代表藥如四環(huán)素類、氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類；其四，影響核酸代謝，為全程殺菌劑(Ⅳ)，代表藥如利福平、喹諾酮類；其五，抑制葉酸類代謝，為慢效抑菌劑(Ⅴ)，代表藥如磺胺類。

要掌握應(yīng)用抗菌藥物及其聯(lián)合用藥的原則

要嚴(yán)格按照臨床診斷、細(xì)菌學(xué)診斷、體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用藥物；要明確用藥指征，發(fā)熱不明，病毒感染不要用抗菌藥物；抗菌藥物劑量要適當(dāng)，劑量過(guò)大或過(guò)小均不宜，過(guò)小起不了治療作用，反而可促使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，而劑量過(guò)大不僅浪費(fèi)嚴(yán)重，且易誘發(fā)毒性反應(yīng)及電解質(zhì)平衡失調(diào)等不良反應(yīng)；掌握聯(lián)合用藥指征，以期協(xié)同抗菌，減少不良反應(yīng)，減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，以提高療效。

臨床一般選用兩種機(jī)制不同的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。但要注意聯(lián)合應(yīng)用原則，(Ⅰ)與(Ⅱ)聯(lián)用可使抗菌作用增強(qiáng)，產(chǎn)生協(xié)同作用；(Ⅰ)與(Ⅲ)聯(lián)用產(chǎn)生拮抗作用，應(yīng)避免這樣的聯(lián)用；(Ⅰ)與(Ⅴ)聯(lián)用產(chǎn)生作用的相加，因此要注意劑量的調(diào)整；全程殺菌藥可和其他四類聯(lián)合使用。

聯(lián)合用藥適用于病原體不明的嚴(yán)重染；單一藥物不能控制的混合或嚴(yán)重感染；單一藥物不能有效控制的耐藥菌株感染，特別是院內(nèi)感染；需長(zhǎng)期用藥并防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，如結(jié)核病，強(qiáng)化期治療應(yīng)采用四聯(lián)、三聯(lián)，鞏固以二聯(lián)為宜。

參考文獻(xiàn)

1 執(zhí)業(yè)藥師協(xié)會(huì).全國(guó)執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育教材.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2005:52-58.