趙志剛　趙忠民

132011北華大學附屬醫(yī)院(吉林市)

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.005

抗菌藥為臨床應用最廣泛的藥物之一，在其治愈并挽救了許多患者生命的同時，也出現(xiàn)了由于不合理應用甚至濫用而導致的不良后果，如不良反應增多、細菌耐藥性增長，以及治療失敗等。而且近年來，外科手術部位感染(SSI)預防性用藥有范圍擴大化的趨勢，不論手術的大小、部位、切口的類型等，均普遍使用抗菌藥，且所使用的抗菌藥物抗菌譜廣、價格貴。是否合理應用抗菌藥物對于預防術后院內(nèi)感染、延緩細菌耐藥以及減少不良反應的發(fā)生和降低患者的醫(yī)療費用具有十分重要的意義。我們對本院骨科2007年6月～2008年6月836例應用抗生素的出院患者進行統(tǒng)計與分析：手術前后所用抗菌藥物名稱、術前和術后用藥起止時間、劑量、用藥途徑等，以及非手術患者抗生素的使用情況。

資料和方法

我院2007年6月～2008年6月共有836例患者出院，其中男532例，女304例；年齡8個月～91歲，平均35.79歲；手術患者687例，非手術患者149例；院外及院內(nèi)感染患者78例。

方法：統(tǒng)一填寫一般情況(性別、年齡、診斷，出入院時間等)。手術患者填寫手術名稱、手術持續(xù)時間、血常規(guī)情況、手術切口及愈合等級；非手術患者填寫血常規(guī)情況、創(chuàng)傷部位及軟組織情況；院外及院內(nèi)感染患者詳細填寫血常規(guī)情況、感染部位、培養(yǎng)及藥敏情況。用藥情況：抗菌藥物名稱、用法用量、給藥方式、開始用藥時間、停用抗菌藥物時間等。

抗生素應用以單用為主，共792例(94.74%)；二聯(lián)41例(4.9%)；三聯(lián)3例(0.36%)。抗生素應用以靜滴為主，共829例(99.16%)；口服僅為7例(8.37%)；本組中沒有應用肌肉注射抗生素的病例。見表1。

836例患者中非手術患者149例，非手術患者中抗生素應用時間＜3天的 38例(25.5%)；＜7天的65例(43.62%)；＞7天的46例(30.87%)。見表2。

評價標準參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及相關文獻，建立評定標準進行評定。

結 果

本次調(diào)查共涉及9類32種抗菌藥物，其中注射劑28種。836例患者抗菌藥物應用883例次；聯(lián)合2種藥物82例次，其中不合理配伍12例次；聯(lián)合3種藥物9例次。預防性用藥652例(77.99%)；無指征用藥48例(5.74%)。合理用藥661例(79.07%)；不合理用藥175例(20.93%)。

討 論

Ⅰ類切口手術為清潔手術，抗菌藥物應用的適應證：①手術范圍大、時間長、污染機會增加；②手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內(nèi)手術等；③異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等；④高齡或免疫缺陷者等高危人群。本調(diào)查顯示：在836例患者中，預防性使用抗菌藥物的骨科患者達652例(77.99%)。很大一部分患者不存在上述情況，通常不需預防應用抗菌藥物，存在用藥指征把握不嚴、抗生素使用擴大化的問題。

用藥時間：本調(diào)查顯示術前、術中用藥僅占手術患者的21.98%。預防性給藥的時機極為關鍵，最需要提供保護的時間是污染發(fā)生后的最初3小時，即在細菌定植發(fā)生之前，所以抗菌藥物必須在手術前給予，一般在全身麻醉開始時，即切開皮膚前20～30分鐘開始靜滴給藥，如手術持續(xù) 3～4 小時，需要再給予一個劑量，以保證在整個手術期間切口部位保持有效濃度，使病原菌不能定植和引起感染。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，術前0.5～2小時應用抗菌藥物的患者82例，術前超過2小時甚至超過24小時應用抗菌藥物的患者58例，這就說明臨床醫(yī)生對于術前術中應用抗菌藥物的重視程度不夠，不能抓住預防性給藥的關鍵時機。同時，患者的給藥間隔及途徑欠妥：頭孢菌素類(除頭孢 曲松外)與青霉素類及林可霉素為時間依賴性抗菌藥，其殺菌作用主要取決于血藥濃度超過致病菌平均最低抑菌濃度的時間，由于半衰期短，要求每6～8小時，甚至4～6小時給藥1次，以維持有效的血藥濃度，但大多數(shù)醫(yī)生采用較高的劑量，每日1～2次給藥，不僅降低了殺菌效果，還可能增加不良反應。而在給藥途徑上選擇口服或靜脈給藥等，主要依據(jù)感染的嚴重程度，輕癥感染可接受口服給藥的，應選用口服吸收完全的抗菌藥，不必采用靜脈給藥。而本組中骨科幾乎所有清潔手術病例均采用靜脈給藥，而且術后連續(xù)使用3天的患者達到96.65%。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，骨科清潔手術術后使用抗菌藥進行預防與不用抗菌藥相比沒有明顯差異，長時間使用反而使感染率升高，造成耐藥菌在院內(nèi)流行播散、病區(qū)爆發(fā)局部流行的可能性增大。

病原學檢查：本調(diào)查顯示，聯(lián)合應用抗菌藥物的患者一共44例，其中感染患者38例，但進行病原學檢查以及細菌培養(yǎng)的患者僅8例。對感染性疾病，應要求明確病原學診斷以提高治療的針對性和特異性，經(jīng)驗治療在多數(shù)情況下取得成功，并不意味著臨床可以忽視和放棄病原學檢查。

對策：在對醫(yī)生進行針對性培訓的同時，加強對患者和患者家屬的宣教，使其配合醫(yī)生，縮小抗菌藥物的使用范圍。加強抗菌藥物合理應用知識的培訓，同時加強抗菌藥物應用的監(jiān)控與反饋，醫(yī)生必須嚴格掌握各類手術預防用藥的指征，選擇合理的用藥時機，正確選用抗生素，使用最低有效的抗菌藥物劑量。這樣才能使抗生素的應用更加經(jīng)濟、規(guī)范、合理。