王　翀

[摘要] 目的 探討小骨窗開顱治療高血壓腦出血的優(yōu)點。方法 回顧性分析我科2004～2006年治療的82例幕上高血壓腦出血的臨床資料。根據(jù)出血量、發(fā)病時間、血腫部位、GCS評分等進行綜合分析，采用常規(guī)小骨窗開顱手術(shù)進行治療。結(jié)果 小骨窗開顱手術(shù)死亡率為12.2%；傳統(tǒng)大骨窗加減壓術(shù)死亡率據(jù)報道為20.8%。結(jié)論 小骨窗開顱直視手術(shù)能有效清除腦內(nèi)血腫，具有創(chuàng)傷小、腦損傷輕微等優(yōu)點，并可有效降低死亡率，提高臨床治療效果。

[關(guān)鍵詞] 高血壓；腦出血；小骨窗開顱；治療

[中圖分類號] R651.11[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701（2009）12-151-02

高血壓腦出血是臨床常見病，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率等特性。CT、MRI的臨床普及使高血壓腦出血準確定位和定量變得簡單易行，也為臨床選擇多種治療方案提供了技術(shù)保障。我科從2004年6月～2006年6月根據(jù)出血量、發(fā)病時間、血腫部位、GCS評分等進行綜合分析，采用常規(guī)小骨窗開顱手術(shù)進行治療，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1材料與方法

1.1一般資料

本組病例82例，男56例，女26例；年齡40~75歲，平均58.2歲。入院前均有多年高血壓病史，入院時血壓均較以往有所增加。GCS評分9~13分48例，7~8分24例，5~6分10例。CT檢查血腫位于殼核44例（53.6%），皮質(zhì)16例（19.5%），丘腦14（17.1%）例，尾狀核8（9.8%）例，其中破入腦室18例。血腫量 30～90mL，平均約50mL。本組病例均在發(fā)病后4～7h行手術(shù)治療。

1.2手術(shù)方法

根據(jù)術(shù)前CT或MRI掃描，選擇血腫量最大層面，在頭顱上做出該層面血腫中心投影點標記，以此點為中心做平行于外側(cè)裂投影線的顳部切口，長約4cm，剝離骨膜。牽開頭皮，用顱鉆行顱骨鉆孔，呈品字形，咬骨鉗擴大骨窗，直徑約3cm，徹底止血后“十”字剪開硬膜，直視下避開血管，電凝切開大腦皮質(zhì)約2cm后，用腦室引流管。按預(yù)先計算的深度向血腫中點偏下方向穿刺至血腫中，可見陳舊性血性液流出，可用注射器輕柔抽吸，吸除血腫總量的60%～70%。以腦實質(zhì)凹陷為指標，示腦壓明顯減輕后可于血腫腔內(nèi)注射生理鹽水加尿激酶2U。若引流效果不佳，用窄腦壓板沿穿刺竇道牽開腦組織直達血腫腔，直視下清除凝固的血塊和液狀血腫，底部血腫塊不強行剝離，達到明顯降低局部腦壓即可。徹底止血后用生理鹽水液反復(fù)沖洗至沖洗液清澈為止。在血腫腔內(nèi)放置引流管，不縫硬膜，分層縫合頭皮。

2結(jié)果

術(shù)后24h復(fù)查CT，血腫完全清除56例，清除60mL以上26例，殘余血腫均小于25mL，中線移位亦均明顯恢復(fù)。術(shù)后3個月后行ADI分級：ADL-1級22例，ADI-2級26例，ADL-3級14例，ADI-4級6例，ADL-5級4例。死亡10例，死亡率為12.2%。

3討論

資料顯示：高血壓腦出血多發(fā)生于以下五個部位：殼核出血占55%，大腦半球皮質(zhì)出血占15%，小腦和腦干出血各占10%。高血壓腦出血的治療有內(nèi)科保守治療及外科手術(shù)治療。內(nèi)科治療死亡率較高，而腦出血幕上血腫較大者手術(shù)治療已被廣泛應(yīng)用，但開顱手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、手術(shù)耐受差、死亡率亦很高，據(jù)報道為20.8%[1]。高血壓腦出血為短暫性出血，一般在出血后0.5h形成血腫，6～7h出血停止[2]。由于血腫的急性膨脹，可導(dǎo)致局部微血管缺血痙攣，梗塞壞死，由于血腫分解產(chǎn)物的損害作用，可使腦組織由近及遠發(fā)生水腫、變性、出血和壞死。一般6～7h后出現(xiàn)水腫，緊靠血腫的腦細胞壞死，出現(xiàn)不可逆損害，12h達到中度水腫，24h達到重度水腫[3]。且血腫壓迫時間越長，其周圍發(fā)生水腫使腦組織不可逆損害越重，病殘病死率越高。因此許多學(xué)者特別提倡早期手術(shù)，以及早期減輕血腫對腦組織的壓迫，有效制止這些變化，減少腦組織的繼發(fā)性損害，降低病死率。因此，適時、恰當血腫清除，特別是在水腫出現(xiàn)前，甚至在出血未止時有效止血和清除血腫是挽救患者生命和提高患者生存質(zhì)量的有效手段之一。對高血壓腦出血的手術(shù)治療標準不甚統(tǒng)一[4]。在選擇術(shù)式上，我們既考慮簡捷、創(chuàng)傷小，又要保證術(shù)后創(chuàng)傷腦組織有足夠的復(fù)位空間，而目前常被采用的手術(shù)方法中穿刺引流、錐顱碎吸術(shù)和內(nèi)窺鏡治療等[5]方法具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡便等優(yōu)點，但仍有不能直視下清除血腫，如遇出血不能直視下止血，也達不到迅速有效減壓的局限性。本研究采用小骨窗開顱清除血腫，開顱簡便，創(chuàng)傷小，手術(shù)一般在45min左右完成，骨窗不大，為術(shù)后繼發(fā)性腦腫脹/水腫提供一定的代償空間。同時，直視下清除血腫、止血，又避免了微創(chuàng)血腫碎吸或溶解引流術(shù)血腫清除不徹底、易致再出血和不能有效止血的缺點；關(guān)顱前血腫殘腔內(nèi)臨時放置一引流管持續(xù)生理鹽水沖洗及溶血凝塊治療，可以減少腔內(nèi)積血與顱內(nèi)積氣的發(fā)生，促進腦回縮和減輕腦水腫。

綜上所述，選擇小骨窗開顱直視手術(shù)能有效清除腦內(nèi)血腫，具有創(chuàng)傷小、腦損傷輕微等優(yōu)點，同時手術(shù)時間明顯縮短。雖然對于生存患者的效果沒有明顯差異，但小骨窗可有效降低病死率，顯示出了自身的優(yōu)點；另外，傳統(tǒng)大骨窗加減壓術(shù)費時、創(chuàng)傷大、術(shù)中輸血率高，術(shù)后并發(fā)癥多，不利于患者預(yù)后。因此，在高血壓腦出血早期（7h內(nèi)）選用小骨窗清除血腫有相應(yīng)的優(yōu)點。

[參考文獻]

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（收稿日期：2008-01-30）