孫　宇

[摘要] 美國醫(yī)師資格考試是綜合性的從業(yè)資格考試，其在發(fā)展的過程中不斷進行考試形式和內容上的改革。2004年新增加了臨床技能考試，主要采用標準化病人對醫(yī)學生的臨床能力進行評價。本文結合國內外相關文獻就CS考試近5年的發(fā)展情況，及其特點以及對醫(yī)學生和醫(yī)學院校的影響等方面進行綜述，并結合我國的醫(yī)師資格考試的實際情況提出一些建議。

[關鍵詞] 資格考試；CS考試；標準化病人

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701（2009）12-139-04

Enlightenment on Current Situation of Clinical Skills Examination of the United States Medical Licensing Examination

SUN Yu

National Medical Examination Center，Beijing 100044

[Abstract] The United States Medical Licensing Examination（USMLE）， which was a comprehensive exam， and it was changing year by year in the development process. In 2004，Clinical Skills Examination was used in this system to evaluate the ability of medical student and graduate to clinical skill，and it was of great necessary for them to get the license to be an physician. Therefore，this article will review CS exam current situation，including feature，the effect on students and medical college from 2004 to 2009， and in order to point out some suggestion about Medical Licensing Examination in China.

[Key Words] Licensing Examination；Clinical Skills Examination；Standard Patient

美國醫(yī)師資格考試（United State Medical Licensing Examina tion，USMLE）是由美國國家醫(yī)學考試委員會和國家聯(lián)邦醫(yī)學委員會共同組織管理的全國性醫(yī)師資格考試。該考試共分為三個階段：第一階段是基礎醫(yī)學綜合性水平考試，美國很多醫(yī)學院校都把是否通過該階段考試作為學生升級的一個必備條件；第二階段是臨床醫(yī)學綜合性水平考試，該階段的考試成績是作為醫(yī)學生申請住院醫(yī)師培訓的重要條件；第三階段是臨床能力的綜合性水平考試。只有全部通過上述三個階段的考試，才能拿到美國的行醫(yī)執(zhí)照。因此，幾乎所有的醫(yī)學生從進入醫(yī)學院校開始就踏上了醫(yī)師執(zhí)照考試的漫漫長路[1]。

美國醫(yī)師資格考試用于評價考生對醫(yī)學知識、概念、基本原理的應用能力以及以患者為中心的服務意識，為安全有效的救治患者奠定了重要基礎[2]。美國醫(yī)師資格考試不斷適應醫(yī)學教學改革和社會的需求，逐步進行著考試內容和考試形式的調整。從2004年6月開始，第二階段新增了臨床技能（Clinical Skills，CS）考試，主要是采用標準化病人（Standard patient，SP），客觀評價考生在模擬臨床工作情景中收集患者病史資料、完成體格檢查以及同患者及其家屬、同事之間的交流溝通的能力[3]。CS考試一些基本情況國內文獻已有報道，在此不再贅述；本文結合其特點主要對我國的醫(yī)師資格考試提出一些建議。

1CS考試的現狀

1.1CS考試的形式

WHO專家委員會和美國全國醫(yī)學考試委員會認為，醫(yī)學生應具備的臨床實踐能力有采集病史、書寫病歷的能力，體格檢查、診斷的能力，制訂治療計劃的能力，臨床實踐操作的能力，語言表達能力，認知能力，臨床思維能力，與患者交往技能和專業(yè)態(tài)度等的能力[4]。而通過CS考試可以對上述需要重點考察的能力進行全面的評價，其核心就是綜合運用經過嚴格訓練的標準化病人，以標準化病人作為評價手段，以考察考生的病史采集、體格檢查、明確診斷與鑒別診斷的能力。作為臨床能力評價的有效手段之一，標準化病人解決了以往臨床教學中存在的具有針對性病例和道德倫理方面的問題，解決了傳統(tǒng)臨床技能教學中“動手不動口”的教學模式，以及臨床上由于實習醫(yī)生多、患者少而造成的見習、實習質量差的問題[5-8]。

1.2CS考試的特點

CS考試自2004年加入到美國醫(yī)師資格考試以來已經走過了5個年頭，綜合了國內外諸多學者的研究，本文對其特點進行了歸納和概括，主要包括以下幾個方面：

1.2.1有效性按照美國著名醫(yī)學教育家米勒提出的醫(yī)學考試內容的分層結構模型，醫(yī)學考試應對專業(yè)知識、應用能力、實踐表現、工作環(huán)境中的實際表現等四個層次作出有效的評價，尤其是對工作環(huán)境中的表現對于考察醫(yī)生能力具有重要作用。目前美國醫(yī)師執(zhí)照考試的CS考試在以往對專業(yè)知識、應用能力和部分操作表現有效評價的基礎上正在進一步努力對所有四個層次的內容作出更加有效和可靠的評價[9，10]。就CS考試而言，影響考試有效性的重要因素是標準化病人評價受試者行為的準確性。中國醫(yī)科大學孫寶志教授[11]等研究認為，經過嚴格全面培訓后的標準化病人在評價考生的臨床能力方面具有較高的準確性，所以標準化病人是有效的評價手段之一。

1.2.2靈活性考生在CS考試中不僅是面對典型病例（即患有某疾病的標準化患者），還要擔負著采集病史和體格檢查的任務；考生還有可能面對的是非典型病例（即藥物成癮者、暴力受害者等），這些患者不需要進行體格檢查，重點考察的是考生與病人的溝通交流技巧和在特殊情況下的應急處理能力。因此，CS考試的靈活性必然要求考生要有充分的準備，具備解決考試中出現的各種各樣問題的能力。

1.2.3可行性以標準化病人為基礎的考試方法是CS考試的核心內容，該方法已經建立近35年，它的實施經過了廣大考生的驗證，并受到了國際醫(yī)學院校的認可。這種評價手段日趨成熟，較易實施，評價客觀[3，9]，尤其適用于醫(yī)學院校和大型培訓的考試中。

1.2.4責任性考試的結果必須是公開透明的，最基本的要求是做到客觀評價。每次CS考試的合格線的劃定都要經過以下程序：專家遴選→專家培訓→觀看考生錄像→確定分數線，做到每一個環(huán)節(jié)對考生負責。目前美國醫(yī)師資格考試CS考試成績誤差分析表明：病例的特異性和標準化患者在回答考生問題時答案有出入，較大程度導致了對考生分數的評價出現誤差[9，12]，所以CS考試不斷加強對標準化病人進行科學、嚴格、系統(tǒng)地培訓，體現了對考生高度負責的態(tài)度。

1.2.5廣泛性為了讓考生接觸更多的常見而又重要的臨床癥狀和疾病，CS考試主要涉及心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)、神經系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、健康保健、婦科疾病、精神病學等諸多方面內容，它是一涉及多學科、綜合性強的考試[13]。

1.2.6公平性CS考試的內容大都來源于美國的臨床病例，并不完全是固定的內容。在考試的過程中每位考生所面臨的病例雖然會有所不同，但卻具有相同的難度，因此考生有同等的機會證明自己掌握臨床技能的熟練程度。

1.3CS考試對醫(yī)學院和醫(yī)學生的影響

1.3.1CS考試對醫(yī)學院校的影響

1.3.1.1CS考試促進了醫(yī)學院校對臨床技能的重視近年來，美國加大了對具有醫(yī)師執(zhí)照醫(yī)師的需求，提高了對CS考試的關注；CS考試設置主要是處于對臨床技能訓練的關注和重視。教育學家希望CS考試能夠促進學校對在校醫(yī)學生的臨床技能的培訓和教育。據統(tǒng)計，美國55%的醫(yī)學院校為了CS考試而修改和調整了相關課程設置。一些學校認為期末或是平時考試的難度應高于CS考試，使得對期末或是平時的考試要求越來越高。也許因為上述原因，最近的研究結果表明，教師和學生們已經開始關注對人際交往和臨床測試方面的強化[14]。

1.3.1.2CS考試加強了與教學實踐的聯(lián)系考試與醫(yī)學教育的雙向影響也體現在USMLE考試中?？荚囄瘑T會聘請的專家大都來自醫(yī)學院校，他們在命題工作中帶來醫(yī)學教育方面的信息，同時又帶回醫(yī)師執(zhí)照考試所強調的內容，并用于改進醫(yī)學教育課程。USMLE考試除了用于頒發(fā)醫(yī)師執(zhí)照外，現已廣泛用于評價學生的學業(yè)進步程度、評估醫(yī)學教育效果、畢業(yè)后安排住院醫(yī)生培訓計劃以及評價外國醫(yī)學院校畢業(yè)生學業(yè)成就與行醫(yī)能力[15]。比如，2004年美國肌肉松弛疾病的患者占就診患者總數的第1位，但是在過去的5年間醫(yī)學院校對該內容課程重視程度很低，Charles S等研究結果顯示：三年級學生和準備參加第二階段CS考試四年級的醫(yī)學生對肌肉松弛藥的知識掌握不夠充分而且臨床自信心不足[16]。而CS考試的命題內容大都來源于美國臨床實踐中的常見病例和多發(fā)病例[14]，這項結果暴露了教學過程中的不足。所以，醫(yī)學院校應加大調研力度，根據臨床上的實際情況及時地調整教學計劃和課程安排，這樣做的目的不僅是為了使考生能夠通過醫(yī)師資格考試，更重要的是能夠更好地適應和了解未來工作中出現的問題。

1.3.2CS考試對學生的影響

1.3.2.1CS考試影響了某些學生的心理生理健康考試越重要，對考生的影響越大 [15]。Eskiocak等通過采集考生樣本進行生化指標的測驗，得到一個引起考試機構重視的結論：大型考試下形成的精神壓力會造成某些考生的精子活性的明顯降低而造成不育[17]。由于醫(yī)師資格考試對于從業(yè)的重要性，考生往往會在極大的壓力下進行準備。即使這項研究結果可能具有人種或是地域的局限性，但是仍然提醒考試機構：應該在考試服務方面更加的人性化。除了解答考試相關問題以外，還應該設立專門的部門和途徑給予考生適當的精神輔導和幫助，減輕考生壓力，這樣才能更好的選拔人才。

1.3.2.2CS考試指明考生備考過程中的側重點醫(yī)患之間進行良好的交流是有效醫(yī)治疾病的重要組成部分。當患者感覺到交談過程中醫(yī)生鼓勵、期望、關切、禮貌的對待他們、尊敬他們時，這樣可以使患者積極的配合治療；相反，可能導致患者對治療的不滿、抱怨，甚至要求索賠。鑒于交流能力和技巧在臨床中的重要性，這種能力的評價列入了CS考試的組成部分[14]。一項有趣的研究結果顯示：女醫(yī)生和以英語為母語的醫(yī)生與患者交流的技巧要高于男醫(yī)生和其他語言背景的醫(yī)生。因此，醫(yī)學院校中母語非英語的男性考生應當加強臨床技能考試中的語言交流能力和交流技巧的訓練。

2CS考試對我國醫(yī)師資格考試的啟發(fā)

2.1加強醫(yī)師資格考試的規(guī)范化、標準化

CS考試類似我國醫(yī)師資格考試中的實踐技能考試，兩者最大區(qū)別是：在操作過程中前者使用了標準化病人，后者采用的是模具、模擬人或是多媒體，在模擬實際的工作環(huán)境和患者的情況方面顯然標準化病人更能真實地反映考生遇到的臨床問題。就目前我國國情來看，大規(guī)模的使用標準化病人難度頗多。其原因有以下三點：第一，我國每年參加醫(yī)師資格考試的考生人數較多，而且逐年呈遞增趨勢；第二，生源分布廣，且考區(qū)考點分布不集中；第三，真正用于考試的標準化病人的培訓要求非常嚴格，要有正規(guī)的培訓基地、高素質的培訓專家隊伍，而且需要投入大量人力、物力和財力。如果在不久的將來CS考試能夠與中國的實際情況相結合，成為適應中國國情的評價醫(yī)學生從業(yè)資格的手段，那么標準化病人就可以進入到我國醫(yī)師資格考試中，使我國醫(yī)師資格考試更加規(guī)范、標準。據了解，目前我國浙江省、廣東省、江西省等地區(qū)的一些醫(yī)學院校在教學過程中采用了標準化病人，取得了較好的效果。

2.2加強醫(yī)師資格考試項目的全面性

醫(yī)學考試的目的不僅是對記憶力的考查，而是對醫(yī)學知識的綜合運用能力及對醫(yī)學理論和實踐能力的綜合檢驗。當前要在兩個方面著力：一方面，進一步完善綜合筆試內容。從考試大綱要求來看，中國醫(yī)師資格考試是將各科目分別要求后綜合在一起的考試，而美國醫(yī)師執(zhí)照考試是按人體系統(tǒng)、正常和異常過程及醫(yī)師任務來要求的，這種綜合性的命題思想值得我國醫(yī)師資格考試借鑒[1，13]。另一方面，進一步充實臨床實踐考查。CS考試每年命題涵蓋了當年臨床上的一些常見疾病，這樣做的好處在于可以及時更新醫(yī)學相關知識及醫(yī)學發(fā)展動態(tài)新知識、新理論，不會因為注重書本知識而忽視學科發(fā)展狀況及相關學科內容。所以，我國醫(yī)師資格考試的內容和形式更應和臨床實際緊密結合，以便能更好的發(fā)揮醫(yī)學生的創(chuàng)造力。

2.3加強醫(yī)師資格考試考生綜合素質的考查

第一，中國醫(yī)師資格考試的申報條件要求比美國醫(yī)師執(zhí)照考試的要求低，而且參加考試的部分考生已經執(zhí)業(yè)，這是由我國的國情所決定的。盡管如此，我們仍然需要認識到目前的《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中規(guī)定的醫(yī)師考試資格還需要進一步的調整。連年的擴招以及畢業(yè)生人數的驟增使得正常的臨床教學任務變得繁重，實習生的臨床實習機會大大減少?！爱厴I(yè)后一年才有報名資格”，即使醫(yī)學生得到了證書，那么在這一年內臨床技能也未必有所提高；第二，與美國醫(yī)師隊伍的高學歷要求相比，我國醫(yī)師隊伍總體學歷層次相對偏低。從為醫(yī)療工作者和患者健康的角度考慮，需要管理部門加大在職醫(yī)療工作者繼續(xù)醫(yī)療教育，提高理論和操作水平，或是采用“雙證書”的方式，從而提高醫(yī)師隊伍的總體水平和衛(wèi)生服務質量[15]；第三，除了學歷方面，更重要的是加強醫(yī)生道德修養(yǎng)方面的審查。醫(yī)患交流是有效醫(yī)治過程中非常重要的環(huán)節(jié)，例如某些醫(yī)師不注意語言上的委婉，不注意與患者的說話態(tài)度，不注意尊重患者隱私等。CS考試的一個目的就是考察醫(yī)生與患者之間溝通交流的能力，雖然這些沒有專業(yè)知識重要，但是我國的醫(yī)師資格考試仍需加大這一環(huán)節(jié)審查和考察的力度。

2.4加強醫(yī)師資格考試人性化服務

考試機構的根本宗旨是服務于廣大考生。CS考試多處體現了人性化的特點：一方面，CS考試的最終結果會報告“通過”或“未通過”，沒有具體的分數。但是另一方面，沒有通過的考生會得到一份關于考試失敗的成績分析報告，有利于未通過的考生進行新一輪的復習。我國的實踐技能考試是否能夠在不斷發(fā)展的將來也能夠給考試未通過的考生提供一份詳細的考試失敗的成績分析報告，是我們有待于解決的問題。

2.5加強醫(yī)師資格考試與教學機構的互動性

第一，教學質量的不斷提高是醫(yī)師執(zhí)業(yè)水平的基礎，所以加強考試與教學的相互反饋具有必要性。對醫(yī)學考試機構來講，為了進一步提高醫(yī)學院校的教學質量，可以將各醫(yī)學院校的考生成績反饋給學校，如果部分學生要求成績保密，那么也可以以匿名的形式把成績反饋給考生曾就讀的學校，使院校對每一學年的參加醫(yī)師資格考試的學生情況匯總，從中發(fā)現存在的問題和不足，促進教學改革。只有從根本上提高醫(yī)學教育質量，才能提高執(zhí)業(yè)醫(yī)師的整體水平?？荚囍皇谴龠M兩者良性循環(huán)的一個橋梁，對于醫(yī)學院校來講應該加大對臨床實踐的考察和調研。

第二，我國的醫(yī)學院校都有其附屬醫(yī)院和教學基地，臨床教學資源非常豐富，為醫(yī)學生的學習與實踐臨床知識、掌握臨床技能、備考醫(yī)師資格考試提供了沃土。因此，理論教學應與臨床實踐相結合，加強常見病、多發(fā)病的重點講解，鼓勵學生在學習過程中加強對知識的渴望和獲取，內容向規(guī)范化的執(zhí)業(yè)醫(yī)師方向靠攏，使學生產生強烈的新鮮感和好奇感，大大提高他們的學習興趣。

3結論

總之，CS考試在評價醫(yī)學生臨床技能方面具有其他考試不可取代的重要作用。隨著CS考試的不斷規(guī)范化和科學化，給我國的醫(yī)師資格考試提供了不少啟發(fā)和借鑒，但同時我們應該用科學發(fā)展觀來看待醫(yī)學資格考試，深刻的理解到醫(yī)學考試改革是一個循序漸進、不斷發(fā)展的過程，不能急功近利，盲目跟從。

醫(yī)學教育者和考試組織者應該更新觀念，總結提高，探索創(chuàng)新，不懈努力，才能真正地使我國醫(yī)師資格考試在評價醫(yī)師資格方面更好地發(fā)揮作用[8]。

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（收稿日期：2009-03-06）