楊克虎　田金徽　馬　彬　劉雅莉

摘要：筆者通過蘭州大學(xué)“循證醫(yī)學(xué)”本科生課程教學(xué)實踐，結(jié)合課程教學(xué)提高本科生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)進行了探索，實踐表明：教學(xué)理念的轉(zhuǎn)變是實施創(chuàng)新教育的關(guān)鍵；針對循證醫(yī)學(xué)課程教學(xué)的特點，在教材的編寫和修訂上體現(xiàn)了“可變、可超、可選、可改造”的現(xiàn)代教材觀；采取基于問題、案例與范例結(jié)合、實施導(dǎo)師制及課題研究相結(jié)合的教學(xué)方法等。經(jīng)過4輪的教學(xué)實踐，我們?nèi)〉昧丝上驳某尚А?/p>

關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；本科生教學(xué)改革；創(chuàng)新教學(xué)模式

如何將本科生創(chuàng)新教育有效地納入高校專業(yè)課教學(xué)之中，根據(jù)不同的專業(yè)課程要求，不斷探索和完善創(chuàng)新人才培養(yǎng)的多樣化模式，培養(yǎng)適應(yīng)創(chuàng)新型國家建設(shè)需要的高素質(zhì)創(chuàng)新人才，是目前我們迫切需要解決的問題。本研究通過“循證醫(yī)學(xué)”(Evidence-Based Medicine。EBM)課程的教學(xué)改革實踐，對本科生創(chuàng)新能力培養(yǎng)的模式進行了嘗試性的探索。

一、循證醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀

循證醫(yī)學(xué)是20世紀(jì)90年代初興起的一門新興交叉學(xué)科，Straus SE等將其定義為“現(xiàn)有最佳臨床研究證據(jù)，醫(yī)生的臨床專業(yè)技能和患者的期望與選擇的完美結(jié)合”，與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別在于，循證醫(yī)學(xué)是遵循最佳科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)實踐過程。高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)是其核心，臨床醫(yī)師的專業(yè)技能與經(jīng)驗是關(guān)鍵，患者的意愿和選擇是基礎(chǔ)。Lancet將其譽為醫(yī)學(xué)實踐領(lǐng)域的人類基因組計劃。它的誕生徹底改變了臨床醫(yī)學(xué)的實踐模式，被譽為21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)。

循證醫(yī)學(xué)是遵循證據(jù)進行決策的科學(xué)?！盎趩栴}的研究，遵循證據(jù)的決策，關(guān)注實踐的后果，后效評價、止于至善”是循證醫(yī)學(xué)的思想靈魂。“提出問題，搜尋證據(jù)，評價分析，決策實踐，后效評價，持續(xù)改進止于至善”是循證醫(yī)學(xué)的實踐模式?？梢哉f，它是人類社會發(fā)展幾千年認(rèn)識和實踐的經(jīng)驗結(jié)晶，是人們認(rèn)識問題、解決問題的實踐模式和思想方法論。經(jīng)過十多年的發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)的概念、方法、內(nèi)涵和外延發(fā)生了明顯的變化，其理念也在逐漸發(fā)展。除循證醫(yī)學(xué)實踐外，還包括循證醫(yī)療政策的制定、公共衛(wèi)生和預(yù)防策略的制定、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)組織和管理、醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)準(zhǔn)入、新藥審批、醫(yī)療保險、臨床指南和統(tǒng)一式服務(wù)流程的制定、病人對服務(wù)項目的選擇、醫(yī)療事故法律訴訟等一切與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)的活動和行為。而且，它完全可以推廣到除醫(yī)學(xué)以外的其他學(xué)科領(lǐng)域，中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心主任，四川大學(xué)李幼平教授率先提出“循證科學(xué)”的觀點，就是對這一理念的詮釋。

西方發(fā)達國家對循證醫(yī)學(xué)的教育非常重視。美國、英國、澳大利亞及加拿大等將循證醫(yī)學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)課，納入醫(yī)學(xué)生必修課程。美國、英國、意大利為臨床醫(yī)生訂購《臨床證據(jù)》，挪威和新西蘭向全國提供《臨床證據(jù)》網(wǎng)絡(luò)版的免費使用，普及循證醫(yī)學(xué)教育，推動循證臨床實踐。我國引入循證醫(yī)學(xué)并重視對它的研究和建設(shè)。為此，2008年教育部、衛(wèi)生部頒布的《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(試行)》中將循證醫(yī)學(xué)列入臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的必修課程，并將“運用循證醫(yī)學(xué)原理，針對臨床問題進行查證、用證的初步能力”作為醫(yī)學(xué)本科生必須要達到的技能目標(biāo)之一。目前，我國開設(shè)“循證醫(yī)學(xué)”課程的高校較少，可借鑒的教學(xué)模式也不多。筆者將蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心成立以來，開展的“循證醫(yī)學(xué)”教學(xué)模式的嘗試總結(jié)出來，愿與同行商討。

二、“循證醫(yī)學(xué)”課程教學(xué)改革實踐

蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心成立后，在循證醫(yī)學(xué)的研究、教育、培訓(xùn)、實踐、學(xué)科建設(shè)、隊伍建設(shè)、人才培養(yǎng)、社會服務(wù)等方面進行了嘗試性的探討工作。2007年教育部批準(zhǔn)成立“循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心蘭州大學(xué)分中心”，2008年舉辦了“第五屆亞太地區(qū)循證醫(yī)學(xué)研討會”，從2005年開始為本科生、研究生開設(shè)了循證醫(yī)學(xué)課程，我們的做法如下：

1樹立“循證醫(yī)學(xué)”教學(xué)理念

教學(xué)理念的轉(zhuǎn)變是教學(xué)改革的先導(dǎo)和精神動力，直接影響教學(xué)改革的成功和發(fā)展。我們實施“循證醫(yī)學(xué)”課程教學(xué)，就是要培養(yǎng)學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)意識、循證醫(yī)學(xué)思維、針對臨床問題運用循證醫(yī)學(xué)原理查證用證的能力。教師從啟迪學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)思維入手開展課程教學(xué)。在教學(xué)過程中為了達到課程的目的，我們做到師生共同研究課程所需要的知識模塊，知識結(jié)構(gòu)和體系，以此豐富課程內(nèi)容，進而使學(xué)生成為課程建設(shè)的主人。學(xué)生作為學(xué)習(xí)的主體，積極性是很高的，他們參與教育過程的始終，在教學(xué)實踐中充分發(fā)揮了他們的作用。如教學(xué)中我們貫徹循證醫(yī)學(xué)“基于問題研究，遵循證據(jù)決策”的理念，引導(dǎo)學(xué)生結(jié)合自己的專業(yè)知識提出問題，用循證醫(yī)學(xué)的理念分析問題，用循證醫(yī)學(xué)的方法解決問題。授課從提出問題開始，學(xué)生圍繞該問題的背景和研究現(xiàn)狀進行自主學(xué)習(xí)，針對問題搜集證據(jù)，分析評價，最后以現(xiàn)有最佳證據(jù)提出解決方案，整個學(xué)習(xí)過程在老師指導(dǎo)下完成，一方面激發(fā)了學(xué)生探索性學(xué)習(xí)和研究性學(xué)習(xí)的興趣，而且掌握了課程所要求的知識內(nèi)容，教學(xué)實踐證明，在教學(xué)中樹立循證醫(yī)學(xué)的理念，對提高學(xué)生在臨床工作中的質(zhì)量意識和服務(wù)意識也起了作用。

2組織編寫教材

在我國，2001年由王家良教授主編、人民衛(wèi)生出版社出版，2003年由李幼平教授主編、高等教育出版社出版的《循證醫(yī)學(xué)》教材，是我國最早出版的循證醫(yī)學(xué)教材，它們對我國高校循證醫(yī)學(xué)教育教學(xué)的推進發(fā)揮了重要的作用。為適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革的需要，進一步推進循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)研究和課程建設(shè)，我中心在2007年組織編寫了供本校使用(半年為一輪的教學(xué))的《循證醫(yī)學(xué)》教材。試用教材根據(jù)培養(yǎng)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)理念和思維，提高運用循證醫(yī)學(xué)原理解決臨床問題能力的要求，構(gòu)建了“以知識模塊為框架，以問題為主線，學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)，立足于學(xué)生探究性、主動性、拓展性、開放型學(xué)習(xí)”編寫原則，基于問題、結(jié)合案例的編寫方法，形成教材結(jié)構(gòu)、教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)方法有機結(jié)合，每一輪教學(xué)結(jié)束后，根據(jù)教學(xué)中發(fā)現(xiàn)的問題，在征求授課教師和學(xué)生意見的基礎(chǔ)上進行修訂。

3教學(xué)方法嘗試

(1)教學(xué)方法的創(chuàng)新意識和創(chuàng)新精神，創(chuàng)新意識是創(chuàng)新能力的首要條件。而教師的創(chuàng)新意識和精神尤為重要，對于一門新課程，教師不僅要研究教什么，怎么樣教，為什么教，還要站在學(xué)生的角度去思考、研究學(xué)生需要什么，學(xué)生如何學(xué)好，怎樣才能學(xué)好。在此基礎(chǔ)上創(chuàng)新教學(xué)方法和教學(xué)方式，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)，為學(xué)生提供更完善、更具現(xiàn)代意識、更富于人性化的教育教學(xué)服務(wù)，促進學(xué)生的全面發(fā)展。對學(xué)生來說，培養(yǎng)他們具有強烈的創(chuàng)新欲望和興趣，發(fā)現(xiàn)問題并積極探求新知識，從而為創(chuàng)新能力的培養(yǎng)和提高打下基礎(chǔ)。創(chuàng)新精神是創(chuàng)新能力的基石。創(chuàng)新精神就是樂于思考，樂于實踐，刻意求新的精神，是一種勇于創(chuàng)新的精神。就是不能滿足已有知識(掌握的書本理論和實驗方法)，不斷求新，敢于打破原有框框，不唯書不唯上，不盲目效仿別人，敢于質(zhì)

疑權(quán)威。通過創(chuàng)新意識和創(chuàng)新精神的培養(yǎng)，激發(fā)學(xué)生探究性學(xué)習(xí)的激情，為創(chuàng)新教學(xué)實踐奠定基礎(chǔ)。

(2)基于問題的教學(xué)?；趩栴}學(xué)習(xí)(problem-basedlearning，PBL)是以問題為中心，進行開放性、探索性的學(xué)習(xí)，是目前國際醫(yī)學(xué)教育的主流教學(xué)方法之一。PBL教學(xué)模式與我國傳統(tǒng)教育模式相比有其科學(xué)性與先進性。循證醫(yī)學(xué)是遵循證據(jù)進行決策的科學(xué)。PBL模式符合循證醫(yī)學(xué)“基于問題的研究，遵循證據(jù)的決策，關(guān)注實踐的后果，后效評價、止于至善”的理念和“提出問題，搜尋證據(jù)，評價分析，決策實踐，后效評價，持續(xù)改進”的實踐模式。我們根據(jù)《循證醫(yī)學(xué)》創(chuàng)新教材分模塊的知識結(jié)構(gòu)和基于問題的編寫體系，采用PBL教學(xué)模式，教師引導(dǎo)性的精講提出問題，學(xué)生根據(jù)問題所涉及的知識點進行文獻查閱，綜合分析形成結(jié)論的自主學(xué)習(xí)，然后小組討論，教師根據(jù)學(xué)生資料準(zhǔn)備及討論，以及對問題認(rèn)識探討的深度和廣度，進行引導(dǎo)、交流互動、評估和概括總結(jié)。學(xué)生的學(xué)習(xí)是出于解決實際問題需要而自主學(xué)習(xí)，是有計劃、有目標(biāo)、進行獨立的研究和自我激勵的開放式學(xué)習(xí)，是根據(jù)對問題的分析討論而形成自己的見解和結(jié)論的探究性學(xué)習(xí)，是在教師引導(dǎo)下自我鉆研的基礎(chǔ)上，學(xué)生間相互交流溝通協(xié)作，師生共同探討的交互式學(xué)習(xí)，對問題理解深刻透徹，對知識掌握清晰牢固。PBL的主線活動是解決問題，學(xué)生必須進行一系列的解決問題的思維活動，如提出問題、搜集資料，分析問題、提出假設(shè)以及驗證假設(shè)，得出結(jié)論等。由于問題是開放式的，沒有現(xiàn)成的答案，這就需要進行創(chuàng)造性的思維，因此，PBL為學(xué)生提供了許多機會來發(fā)展，并實踐他們的高層次思維技能，提高了解決問題的能力，促進了創(chuàng)新能力的提升。

(3)案例教學(xué)和范例結(jié)合。案例教學(xué)法是指為了達到特定的教學(xué)目的，教師選取有代表性的案例，組織引導(dǎo)學(xué)生分析案例，提出問題與學(xué)生有針對性的共同分析和研討，進一步提高學(xué)生思考問題、分析問題和解決問題能力的一種教學(xué)方法，案例教學(xué)以針對性、模真性、典型性、完整性、問題性和開放性具有其獨特的教學(xué)效果”。例如。在學(xué)習(xí)“系統(tǒng)評價”部分時，我們針對臨床典型的熱點問題選取案例，在教師指導(dǎo)下，學(xué)生圍繞案例相關(guān)證據(jù)的收集、納入排除標(biāo)準(zhǔn)的制訂、文獻質(zhì)量評價、數(shù)據(jù)提取、統(tǒng)計方法選擇及結(jié)果的分析判定等因素，進行調(diào)查、閱讀、思考、分析、討論和交流，達成基本一致的意見，從而掌握二次研究證據(jù)評價的原理和方法，達到提高分析問題和解決問題的能力之目的，然后，選取相關(guān)的權(quán)威典型范例進行對比分析，進一步加深對所涉及問題的理解和掌握，收到了良好的教學(xué)效果。

(4)實施導(dǎo)師制，在本科生中實施“導(dǎo)師制”，指導(dǎo)學(xué)生開展課題研究，提高學(xué)生運用所學(xué)知識解決實際問題的能力，增強學(xué)生的創(chuàng)新精神，提升學(xué)生的創(chuàng)新能力，已被國內(nèi)外教育實踐證明是培養(yǎng)本科生創(chuàng)新能力的有效措施。我們在循證醫(yī)學(xué)本科教學(xué)創(chuàng)新項目中引入導(dǎo)師制，結(jié)合PBL教學(xué)，安排導(dǎo)師指導(dǎo)學(xué)生小組的學(xué)習(xí)，參與交流和討論。將讀書做學(xué)問的基本方法，獨立思考的習(xí)慣，文獻信息檢索技能，分析問題和解決問題的能力等給予傳授，引導(dǎo)學(xué)生了解和參與導(dǎo)師的科研工作，了解科研的過程和方法，培養(yǎng)學(xué)生參與科研工作的興趣，因材施教，鼓勵和指導(dǎo)有興趣的學(xué)生進行科研選題。通過導(dǎo)師制的實施，強化了PBL教學(xué)和案例教學(xué)的效果，促進了學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容的掌握，提高了教學(xué)質(zhì)量。更重要的是通過導(dǎo)師的言傳身教，培養(yǎng)了學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)的良好學(xué)風(fēng)，發(fā)現(xiàn)問題、觀察問題和解決問題的能力，增強了學(xué)生的創(chuàng)新意識。

(5)開展課題研究。在循證醫(yī)學(xué)創(chuàng)新教學(xué)實踐中，針對不同知識模塊的學(xué)習(xí)，我們指導(dǎo)學(xué)生利用課程要求所掌握的知識，結(jié)合自己的興趣選題進行研究。撰寫開題報告經(jīng)答辯立項后，給予“蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)本科教學(xué)創(chuàng)新項目”的經(jīng)費支持。對具有創(chuàng)新意義和價值的課題，推薦申報“國家大學(xué)生創(chuàng)新性實驗計劃項目”、“蘭州大學(xué)本科教學(xué)質(zhì)量工程專項經(jīng)費支持計劃本科生創(chuàng)新能力支持項目”及“蘭州大學(xué)學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)行動計劃”等項目。課題研究激發(fā)了學(xué)生極大的學(xué)習(xí)和研究熱情，在學(xué)習(xí)“系統(tǒng)評價”、“治療性研究證據(jù)的評價與應(yīng)用”、“診斷試驗研究證據(jù)的評價與應(yīng)用”、“臨床經(jīng)濟學(xué)評價”、“循證中醫(yī)藥研究”等內(nèi)容時，學(xué)生紛紛結(jié)合臨床實際問題選題研究。在導(dǎo)師的指導(dǎo)下，通過自我選題，撰寫開題報告，答辯立項，提交研究計劃書，選擇數(shù)據(jù)庫，制定檢索策略，確立納入排除標(biāo)準(zhǔn)，分析評價文獻質(zhì)量，數(shù)據(jù)提取，統(tǒng)計方法選擇，綜合分析，完成研究報告的整個研究過程。有學(xué)生在總結(jié)時感慨：“以前感覺科研很神秘，是科學(xué)家的專利，通過參加循證醫(yī)學(xué)教學(xué)創(chuàng)新項目研究，開闊了自己的視野，應(yīng)用所學(xué)知識開展課題研究鍛煉了個人吃苦耐勞、團結(jié)合作的能力，培養(yǎng)了嚴(yán)謹(jǐn)求實的科研精神，加深了自己對課程內(nèi)容的理解和應(yīng)用。”

(6)舉辦學(xué)術(shù)講座。了解學(xué)科前沿動態(tài)是培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新意識的重要途徑。為此，我們定期舉辦學(xué)術(shù)講座，邀請國內(nèi)外有關(guān)專家學(xué)者講授，將學(xué)科最新進展的學(xué)術(shù)信息傳達給學(xué)生。例如中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心主任李幼平教授、國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)前主席Beeker教授，英國Coehrane中心培訓(xùn)部主任Wiffen教授，WHO藥物政策與標(biāo)準(zhǔn)委員會主席Hans博士，衛(wèi)生技術(shù)評估國家重點實驗室主任陳潔教授等學(xué)術(shù)高端講座，使學(xué)生從中獲得最新學(xué)術(shù)信息、科學(xué)創(chuàng)新意識和學(xué)術(shù)大師嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)的精神。

三、教學(xué)效果

從2007年3月開始，我們設(shè)立“蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)本科教學(xué)創(chuàng)新項目”，每學(xué)期一期，采取自愿報名形式，舉辦4期共71名學(xué)生參加，其中大二學(xué)生11名，大三學(xué)生31名，大四學(xué)生19名，大五學(xué)生12名。涉及臨床、口腔、檢驗、影像、預(yù)防、公共衛(wèi)生事業(yè)管理、藥學(xué)、護理學(xué)專業(yè)的學(xué)生。經(jīng)過4個輪次的教學(xué)實踐，新的教學(xué)模式在應(yīng)用中逐步完善，得到參與項目的學(xué)生的高度評價。學(xué)生在總結(jié)時說，“循證醫(yī)學(xué)”課程教學(xué)創(chuàng)新模式使他們在參與、交流、樂趣、挑戰(zhàn)、探究的氛圍下學(xué)習(xí)，其魅力不僅能夠在生動活潑的方式中掌握知識，而且是通過研究性學(xué)習(xí)鍛煉他們的能力，培養(yǎng)挑戰(zhàn)意識、創(chuàng)新意識。教師為新的教學(xué)模式對提高本科生的能力及創(chuàng)新研究中取得的成效感到欣慰。目前參加循證醫(yī)學(xué)教學(xué)創(chuàng)新模式的71位學(xué)生，自主選題通過立項的科研課題63項，其中推薦獲得“國家大學(xué)生創(chuàng)新性實驗計劃項目”1項，“蘭州大學(xué)本科教學(xué)質(zhì)量工程專項經(jīng)費支持計劃本科生創(chuàng)新能力支持項目”5項，“蘭州大學(xué)學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)行動計劃”6項。撰寫研究論文63篇，目前已正式發(fā)表12篇，其中5篇在CSCD收錄的期刊上發(fā)表。3位學(xué)生推薦免試攻讀碩士學(xué)位研究生，其中1位作為創(chuàng)新人才推薦免試攻讀碩士學(xué)位研究生。

我們通過本科生循證醫(yī)學(xué)教學(xué)創(chuàng)新實踐，對如何結(jié)合具體課程教學(xué)提高本科生創(chuàng)新能力的模式進行了探索。實踐表明，教師教學(xué)理念的轉(zhuǎn)變是實施創(chuàng)新教育的關(guān)鍵。實現(xiàn)以學(xué)生為主體，以“學(xué)”為主的培養(yǎng)模式能從根本上促進教學(xué)質(zhì)量的提高。

[責(zé)任編輯：張冬梅]