權 偉

【摘要】 目的:探討重癥急性胰腺炎(SAP)的治療方法。方法: 2006年8月～2008年3月我院收治的SAP患者24例,對其治療情況進行臨床分析。結果:非手術組11例,治愈9例,死亡2例,死亡率18.18 %。手術組13例,治愈8例,死亡5例,死亡率38.46 %。結論:非手術療法和手術治療是SAP治療中相輔相成、不可偏廢的兩種治療措施,是SAP不同病理階段的不同要求。非手術療法是SAP治療的基礎,手術治療應掌握好時機和指征,手術方式應以簡單易行、創(chuàng)傷干擾小、保證充分引流為原則。

【關鍵詞】 重癥急性胰腺炎;非手術治療;手術時機;手術方式

【中圖分類號】 R657.5+1【文獻標識碼】 B【文章編號】 1007-8517(2009)24-0102-01

重癥急性胰腺炎( severe acute pancreatitis,SAP) 雖然只占急性胰腺炎的20% ～30%, 但由于其病程中啟動了全身嚴重的炎癥反應綜合征(SIRS) ,致使體內的多臟器發(fā)生功能衰竭, 死亡率高達10%～30%[1]。

1 臨床資料

1.1 一般資料2006年2月~2008年12月共收治患者24例, 其中膽源性例16例, 非膽源性8例。全部病例均有劇烈上腹痛及惡心、嘔吐, 并出現(xiàn)上腹部局限性腹膜炎體征。伴有胰性腹水9例, 胸水7例, 中毒性腸麻痹5例, 休克3例, 成人呼吸窘迫綜合征5例, 胰性腦病3例,同一患者可有兩個以上并發(fā)癥。實驗室及器械檢查全部病例WBC>18×109/L,肝功能異常12例,低鈣血癥9例,高脂血癥3例。均進行CT等影像學檢查,提示胰腺增大,胰腺周圍有滲出或腹腔積液。

1. 2 治療方法:分非手術治療和手術治療。非手術治療主要包括禁食、胃腸減壓, 抗休克治療, 維持水電解質平衡, 生長抑素抑制胰腺外分泌, 采用能通過血胰屏障的抗生素預防感染并應用氟康唑預防真菌感染, 鎮(zhèn)靜、解痙、止痛等處理, 中藥生大黃胃管內灌注或直腸內滴注, 早期營養(yǎng)支持等[2]。手術治療采用傳統(tǒng)手術結合內鏡介入治療,SAP先行逆行胰膽管造影術(ERCP)檢查,明確病因后,行胰腺壞死組織清除術4例, 胰腺被膜切開減壓加腹腔引流3 例, 單純腹腔引流2 例, 胰腺假性囊腫感染引流1 例。3例行ENBD或EST,或Oddi括約肌球囊擴張術、取石等。而對于膽囊多發(fā)結石(尤以小結石為主,直徑< 0. 5 cm) 、膽總管多發(fā)結石且直徑. 1. 0 cm、肝內膽管多發(fā)結石、年老體弱無法耐受較長時間的內鏡操作等,則分期分步驟序貫進行內鏡介入治療,可考慮先作ENBD,以緩解胰腺炎病情,減少并發(fā)癥,待患者度過危重期,再行二期內鏡取石術[3]。

2 結果

非手術組11例, 治愈9例, 死亡2例, 死亡率18.18 % ,死亡原因為肺部感染1 例,腸瘺和真菌性敗血癥1例。手術組13 例,治愈8 例,死亡5 例,死亡率38.46 % ,死亡原因為ARDS 1 例,ARF 1例,MOF 1 例,感染性休克2 例。

3 討論

3.1 非手術治療 本組11 例SAP 患者經非手術治愈,僅2 例死亡,病死率18.18 %。治療總結為:(1) 在標準的補液原則下,在SAP 急性反應期給予含高滲鈉溶液的補液。(2) “胰腺休息療法”, 早期應用腸道內營養(yǎng)。空腸營養(yǎng)的優(yōu)點是既能支持全身營養(yǎng)又能保護腸黏膜屏障, 防止細菌異位, 而且價格便宜。應用的關鍵是空腸營養(yǎng)管必須放置到屈氏韌帶以下20cm左右, 才能保證不刺激胰液分泌。放置鼻空腸管, 可以通過內鏡的方法,也可以應用X線透視引導的方法。(3) 思他寧等生長抑素的應用,能夠抑制炎性因子表達和促進蛋白質合成,從而減少并發(fā)癥,降低病死率。(4) 血、咽喉、痰、尿、膽汁、創(chuàng)口膿液等多處標本涂片找到真菌或培養(yǎng)出真菌,診斷一經明確就應及時應用抗真菌藥物。首選氟康唑,如無效,再改用兩性霉素B。對疑診為真菌感染和可能并發(fā)真菌感染的高危病例, 可采用預防性抗真菌治療。(5)短時血液濾過重建、促炎細胞因子平衡, 有助于病情控制或者創(chuàng)造手術條件。針對高血脂存在, 應當采用針對性治療,去除高血脂的病因,采用降脂治療。

3. 2手術治療 手術時機和指征: 部分SAP 患者非手術治療無效, 最終需手術治療。由于SAP 的病理改變和實際病情并非完全一致, 手術時機較難掌握。手術組1 例患者因手術適應證掌握不當, 早期進行手術治療, 未能阻斷病情進展, 胰腺繼續(xù)壞死, 二次手術后,并發(fā)三處腸瘺, 又無條件營養(yǎng)支持而死亡。SAP 的手術指征[4]: (1) 膽源性胰腺炎伴膽道梗阻,為解除梗阻需行急診或早期手術。(2) 暴發(fā)性急性胰腺炎,需在發(fā)生腹腔間隔室綜合征(ACS) 之前急診手術。(3) 胰腺壞死伴感染,在正規(guī)非手術治療24 小時,病情繼續(xù)惡化者。(4)SAP Ⅱ級,經最大限度ICU治療仍不能改善者,雖無感染,仍主張手術。手術方式: 胰腺的微循環(huán)障礙是急性胰腺炎的始動因素,因此,過分追求擴大手術企圖一次性徹底清除壞死組織,可能會進一步加重胰腺缺血, 加重胰腺炎的病變。急性胰腺炎外科處理指南不主張14 天內手術(手術指征明確者例外) , 認為3～4 周已具備手術條件, 此時胰腺壞死組織分界清楚。目的是為了最大限度保存器官,因此,手術方式應以簡單易行、創(chuàng)傷干擾小、保證充分引流為原則。

總之, 非手術療法和手術治療是SAP 治療中相輔相成、不可偏廢的兩種治療措施, 是SAP 不同病理階段的不同要求, 沒有誰優(yōu)誰劣之分, 手術也不是SAP 治療的最后一道防線, 而是在一定階段的必要措施。非手術療法是SAP 治療的基礎,手術治療應掌握好時機和指征, 手術方式應以簡單易行、創(chuàng)傷干擾小、保證充分引流為原則。

參考文獻

[1] McKay CJ, Imrie CW. The continuing challenge of early mortality in acute pancreatitis. Br J Surg 2004;91:1243- 1244.