汪翀效

隨著近年來(lái)全球范圍內(nèi)結(jié)核發(fā)病率的回升，加上近些年來(lái)由于城市流動(dòng)人口增加，大氣環(huán)境污染影響，室內(nèi)環(huán)境通風(fēng)欠佳，人群感染結(jié)核機(jī)會(huì)增多，導(dǎo)致肺結(jié)核發(fā)病率增高，加上未能及時(shí)治療和用藥不規(guī)范等原因，因此肺結(jié)核及肺外結(jié)核病例上升。肺外結(jié)核最常見(jiàn)的是泌尿系結(jié)核，而泌尿系統(tǒng)結(jié)核中以腎結(jié)核最為多見(jiàn)，它是由結(jié)核桿菌引起的慢性、進(jìn)行性、破壞性病變。

1 資料及方法

1.1 一般資料 本組11例，男8例，女3例，包括外院進(jìn)修期間收集病例6例，年齡21～44歲，平均31歲，臨床表現(xiàn)尿頻、尿痛、尿急等膀胱刺激癥狀，血尿、膿尿以及腰痛伴腎區(qū)腫塊，以及部分患者發(fā)熱、體質(zhì)量下降、盜汗和食欲下降等全身癥狀。

1.2 方法 分別進(jìn)行了KUB+IVP、CT和MRI檢查。KUB+IVP檢查分別7、15 s、顯影欠佳者延遲攝影，CT使用SIEMENS spirit s雙排螺旋CT機(jī)，螺距1.5，層厚5 mm，重建間隔5 mm，常規(guī)平掃加增強(qiáng)掃描，包括皮質(zhì)期、髓質(zhì)期、排泄期和延遲期，MRI外院掃描；5例穿刺病理證實(shí)，4例尿液濃縮沉渣涂片抗酸桿菌陽(yáng)性，1例腎自截，一例外院證實(shí)并抗癆治療。

2 結(jié)果

2.1 KUB+IVP表現(xiàn) KUB檢查7例可見(jiàn)腎臟外形增大，并可見(jiàn)斑片狀鈣化影，2例腎臟體積縮小，1例腎自截；靜脈尿路造影，可見(jiàn)6例患腎腎盞邊緣欠光整，腎盞變形，并可見(jiàn)腎盞旁返流，腎盂腎盞交界處“戒指征”，腎盞擴(kuò)大，而腎盂糾集縮小，顯影延遲，對(duì)側(cè)腎及輸尿管積水，1例患腎未顯影，逆行造影示輸尿管僵硬，呈串珠樣改變，腎盞擴(kuò)張，腎盂不擴(kuò)張。

2.2 CT表現(xiàn) 8例CT檢查平掃腎盞外形增大，腎皮質(zhì)變薄，內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)囊狀低密度影，圍繞腎盂排列，呈“貓足狀”改變，腎盂攣縮，腎盂及輸尿管壁增厚，4例患腎內(nèi)可見(jiàn)鈣化影，1例腎自截表現(xiàn)為患腎萎縮，彌漫性鈣化；經(jīng)肘靜脈以2 ml/ s注射歐蘇碘海醇100 ml，于皮質(zhì)期、髓質(zhì)期、排泄期和延遲期掃描，2例顯影延遲，皮髓質(zhì)分界欠清，平掃所見(jiàn)低密度影，未見(jiàn)強(qiáng)化；4例可見(jiàn)腰椎椎體骨質(zhì)結(jié)構(gòu)有破壞，椎體變形，并伴腰大肌內(nèi)低密度影和弧形高密度鈣化影。

2.3 MRI表現(xiàn) 4例行MRI檢查，表現(xiàn)患腎體積增大，T1WI皮髓質(zhì)分界欠清晰，皮質(zhì)變薄，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則或類(lèi)圓形長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，部分空洞邊可見(jiàn)小片狀稍長(zhǎng)T1T2信號(hào)，增強(qiáng)后可見(jiàn)點(diǎn)片狀強(qiáng)化，輸尿管僵直，粗細(xì)不均，管壁增厚，呈等T1短T2信號(hào)，MRU水成像序列顯示腎盂腎盞和輸尿管全程變形、狹窄。

3 討論

腎結(jié)核作為全身結(jié)核的一部分，原發(fā)灶結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散至腎皮質(zhì)的腎小球周?chē)?xì)血管從處，此處血循環(huán)豐富，修復(fù)力強(qiáng)，機(jī)體免疫力正常時(shí)，早期結(jié)核可自愈，不引影像學(xué)改變，為病理性腎結(jié)核。當(dāng)全身或局部免疫力低下時(shí)，結(jié)核桿菌可活化繁殖，病灶不愈合擴(kuò)大，結(jié)核桿菌到達(dá)腎小管袢處，此處血流慢，循環(huán)差，在髓質(zhì)內(nèi)形成干酪性壞死，進(jìn)而形成干酪樣膿腫，乳頭部破潰進(jìn)入腎盂、腎盞形成空洞，腎盂穹隆部括約肌松弛，腎大盞頸部括約肌痙攣，腎盞擴(kuò)張，積水或積膿，腎盂及輸尿管壁纖維化導(dǎo)致腎盂、輸尿管壁增厚，管腔狹窄，腎結(jié)核病變晚期，患腎可增大或萎縮、鈣化，最后可能全腎鈣化，形成自截腎。

腎結(jié)核主要病理特點(diǎn)就是膿腫、空洞形成，纖維化及鈣化。鈣化及狹窄為腎結(jié)核較為特征影像學(xué)表現(xiàn)。泌尿系統(tǒng)結(jié)核的臨床診斷主要依賴(lài)靜脈腎盂造影(IVP)、 CT、MRI和膀胱鏡檢查。由于現(xiàn)階段影像檢查手段和設(shè)備的進(jìn)步，對(duì)于腎結(jié)核的診斷有了進(jìn)一步提高，特別是多層螺旋CT和MRI的新技術(shù)應(yīng)用，可進(jìn)一步提高影像診斷價(jià)值。

一旦疑有結(jié)核必須了解病變的范圍和程度，尿路造影術(shù)是一項(xiàng)不可替代的檢查，由于膀胱鏡檢查和逆行尿路造影給患者帶來(lái)的痛苦以及并發(fā)癥，IVP 已基本取代逆行造影，而KUB對(duì)早期腎結(jié)核的診斷價(jià)值較小，鈣化顯示率較低，并且無(wú)法與結(jié)石和腫瘤鈣化相區(qū)別，IVP對(duì)早期腎結(jié)核診斷有一定意義，可以觀察腎盞變化和腎功能，但易受腸氣及前后重疊影影響；對(duì)于進(jìn)展期腎實(shí)質(zhì)破壞、晚期患腎功能?chē)?yán)重受損，不能顯影，不過(guò)可以了解對(duì)側(cè)腎功能及有無(wú)積水情況。而當(dāng)病變發(fā)展至腎功能大部喪失、靜脈腎盂造影患腎不顯影或一組腎盞不顯影時(shí)，須做CT檢查，能展示比靜脈腎盂造影更多的征象，CT檢查不僅可用于腎結(jié)核的診斷，同時(shí)可明確腎功能破壞程度，患腎周?chē)闆r以及是否合并腹腔其他臟器結(jié)核，對(duì)治療、手術(shù)方案和預(yù)后評(píng)估有重要價(jià)值。CT能顯示增大的腎臟、萎縮的腎實(shí)質(zhì)、鈣化、腎盞擴(kuò)大，腎盂空洞、積膿，尤其是IVP不顯影的晚期腎結(jié)核，CT的價(jià)值更大，尤其是多層螺旋CT和三維重組技術(shù)的越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，對(duì)腎結(jié)核的范圍和輸尿管及膀胱本身和周?chē)那闆r有更好的顯示。對(duì)碘過(guò)敏、IVP不顯影或顯影不良且診斷不明確可用MRI檢查了解患腎破壞侵范情況，MRU可了解上尿路形態(tài)及梗阻情況。MRI缺點(diǎn)是對(duì)鈣化灶顯示欠佳，不能明確了解腎功能狀態(tài)，檢查費(fèi)用稍高，所以一般不作首選。

所以根據(jù)腎結(jié)核的不同病理過(guò)程改變，選擇合適的檢查手段，必要時(shí)可幾項(xiàng)檢查聯(lián)合進(jìn)行，KUB+IVP對(duì)早期病變較敏感，而 CT、MRI對(duì)中晚期腎結(jié)核病變能較清楚顯示，有一定檢查診斷價(jià)值。但影像學(xué)檢查有一定的局限性，只能提供形態(tài)學(xué)及一定的功能學(xué)特征，須結(jié)合臨床和多種檢查結(jié)果，對(duì)提高診斷率，了解病變范圍、程度和并發(fā)癥，指導(dǎo)臨床制定治療方案有重要意義。

圖1 KUB示：右腎自截，廣泛鈣化

圖2 逆行造影示：右腎外形增大，皮質(zhì)變薄，腎盞擴(kuò)大明顯，腎盂腎盞頸 圍繞腎盂排列，呈“貓足征”部“戒指征”

圖3 CT平掃：右腎多個(gè)囊狀低密度影

圖4 CT增強(qiáng)動(dòng)脈期：右腎皮質(zhì)部分強(qiáng)化，平掃所見(jiàn)囊狀低密度區(qū)未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，腎盂攣縮

圖5 CT平掃：右側(cè)輸尿管壁明顯增厚

圖6 CT增強(qiáng)：右側(cè)輸尿管壁增厚，并可見(jiàn)強(qiáng)化

圖7 CT平掃：雙腎多個(gè)囊狀低密度影長(zhǎng)T2信號(hào)，左腎筋膜稍增厚

圖8 MRI 冠狀面T2WI雙腎結(jié)核空洞呈長(zhǎng)T2信號(hào)，雙腎筋膜稍增厚

圖9 MRI橫斷面T2 FSE FATsat 雙腎空內(nèi)可見(jiàn)高密度鈣化影洞呈長(zhǎng)T2信號(hào)，雙腎筋膜稍增厚，空洞旁腎實(shí)質(zhì)呈稍長(zhǎng)T2信號(hào)

圖10 MPR右腎外形增大，皮質(zhì)變薄，可見(jiàn)多個(gè)囊狀低密度影，右腎盂攣縮，右輸尿管壁增厚，并可見(jiàn)強(qiáng)化

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