蘇　萍　張　震　程　圓　徐　冉

【摘要】 目的 探討顱腦外傷后應(yīng)激性潰瘍致消化道出血患者的護(hù)理措施并總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。方法 對37例顱腦外傷后應(yīng)激性潰瘍患者進(jìn)行回顧性分析，胃液出現(xiàn)咖啡色、暗紅色或大便呈黑褐色、黑色,潛血實(shí)驗(yàn)陽性者可以判斷為應(yīng)激性潰瘍,對其進(jìn)行觀察并提出個(gè)性化護(hù)理干預(yù)措施，同時(shí)采用預(yù)防出血的護(hù)理、留置胃管護(hù)理、出血期的護(hù)理、飲食護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理等綜合護(hù)理方法。結(jié)果 本組并發(fā)應(yīng)激性潰瘍患者出血時(shí)間持續(xù)3~19 d，平均（5.64±12.27）d，其中15例輸血治療，輸血量大于1000 ml 6例，其中1例因止血困難而行胃大部切除術(shù)。結(jié)論 采取全面及個(gè)性化的護(hù)理措施可以保障患者安全，有利于降低重型顱腦損傷患者并發(fā)應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率，對已經(jīng)并發(fā)潰瘍出血患者，有利于縮短出血時(shí)間、減少出血量，進(jìn)而改善重型顱腦損傷患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】顱腦損傷；應(yīng)激性潰瘍

應(yīng)激性潰瘍致消化道出血在以顱腦損傷為主要收治對象的基層醫(yī)院腦外科較多見，本科2006年1月至2008年12月共收治重型顱腦損傷156例，入院時(shí)均符合GCS評分<8分，其中并發(fā)應(yīng)激性潰瘍37例，占23.72%，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者男22例，女15例，年齡12~73歲，平均（36.71±20.68）歲，交通事故20例，摔跌8例，毆打5例，空中重物擊傷2例，其他原因2例。

1.2 臨床表現(xiàn) CT提示有硬膜外血腫12例，硬膜下血腫及腦內(nèi)血腫20例，腦挫裂傷16例，顱骨骨折者26例，有2例患者CT未見任何異常，共有19例患者實(shí)施了開顱手術(shù)。

2 護(hù)理方法

2.1 預(yù)防出血的護(hù)理 密切觀察患者嘔吐物、大便顏色和量，早期使用H2受體拮抗劑，以抑制胃酸分泌，本組臨床應(yīng)用法莫替丁20 mg靜脈推注，2次/d，奧美拉唑40 mg靜脈推注，1次/d，持續(xù)1周，昏迷3 d以上患者常規(guī)上胃管行鼻飼，早期留置胃管予鼻飼飲食。

2.2 留置胃管護(hù)理 上胃管時(shí)，必須多次實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證確保胃管在胃內(nèi)，開始嘗試注入生理鹽水，患者未見嗆咳現(xiàn)象，方可行鼻飼。并囑患者家屬注意防止胃管脫落，注意保持胃管開口的封閉和衛(wèi)生。鼻飼前應(yīng)抽胃液，觀察是否有出血，如發(fā)現(xiàn)胃液呈咖啡色，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并留標(biāo)本備送檢。

2.3 出血期的護(hù)理 胃液出現(xiàn)咖啡色、暗紅色或大便呈黑褐色、黑色（潛血實(shí)驗(yàn)陽性）者可以判斷為應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，出血急性期絕對臥床，頭偏一側(cè)，避免嘔血時(shí)造成窒息，并行胃腸減壓，清除胃內(nèi)積血，經(jīng)胃管注入去甲腎上腺素冰鹽水，50 ml/次（含去甲腎上腺素1 mg），間隔2 h注入凝血酶400 U及云南白藥0.25 g，靜脈注射立止血1000 U，4次/d，密切監(jiān)測血壓、脈搏變化，根據(jù)病情調(diào)整輸液速度和脫水劑的使用時(shí)機(jī)，如血壓偏低，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整輸液量，必要時(shí)應(yīng)輸血治療。

2.4 飲食護(hù)理 出血時(shí)飲食護(hù)理時(shí)綜合治療中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，飲食合理有利于止血，否則可能誘發(fā)出血，加重病情，本組對出血量大，胃液OB(++)以上者，采取禁食，待出血停止，病情穩(wěn)定后逐漸予流質(zhì)飲食，第1天予牛奶、米湯等無刺激性食物，開始50 ml,6次/d，如無腹脹、打嗝，第2天逐漸增加鼻飼量及種類，對少量出血，胃液OB(+)者，不予禁食，可給溫涼、清淡無刺激性流質(zhì)。

2.5 基礎(chǔ)護(hù)理 因大量出血的患者口腔有陳舊血液殘留，細(xì)菌容易繁殖，因此，每日予生理鹽水清潔口腔2次，如果口腔分泌物較多或異味較重，必要時(shí)送口腔分泌物細(xì)菌培養(yǎng)。同時(shí)，密切觀察患者皮膚黏膜，觀察穿刺部位凝血功能，患者排柏油樣便時(shí)，糞便易引起臀部皮膚紅腫糜爛，因此每次便后要用溫水洗凈檫干。

3 結(jié)果

本組并發(fā)應(yīng)激性潰瘍患者出血時(shí)間持續(xù)3~19 d，平均(5.64±12.27)d，其中15例輸血治療，輸血量大于1000 ml 6例，其中1例因止血困難而行胃大部切除術(shù)。

4 討論

應(yīng)激性潰瘍是重型顱腦損傷的常見并發(fā)癥，屬急性胃黏膜病變，發(fā)生率為17.4%~28.8%，重型顱腦損傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血者死亡率可高達(dá)50%~60%［1］。重型顱腦損傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血病因目前尚未完全闡明，可能與下列因素有關(guān)［2］：①在顱腦損傷尤其是重型顱腦損傷應(yīng)激狀態(tài)下，可興奮交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)，可使胃黏膜血管痙攣收縮，血流量減少及黏膜下動靜脈短路開放，使黏膜缺血缺氧加重而損害胃黏膜屏障，導(dǎo)致胃黏膜上皮損害發(fā)生糜爛、出血；②顱腦損傷后刺激副交感或抑制交感中樞，引起胃酸和胃蛋白酶的分泌增加，促使和加重胃黏膜屏障的損害；③顱腦損傷后可激活外源性凝血系統(tǒng)，凝血機(jī)制的異常在上消化道出血的發(fā)生中起一定作用；④常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素等藥治療，可損害胃黏膜屏障，易造成胃黏膜糜爛出血；⑤下丘腦或和垂體的直接或間接損害，引起內(nèi)分泌功能紊亂，并使生長抑素對胃泌素調(diào)節(jié)發(fā)生紊亂，胃泌素的增高可以導(dǎo)致胃酸分泌增加，促進(jìn)應(yīng)激性潰瘍的形成。

重型顱腦損傷后，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，全身代謝平衡嚴(yán)重紊亂，盡早對危重患者行腸內(nèi)營養(yǎng)支持［3］，可以阻斷營養(yǎng)不良與免疫力低下的惡性循環(huán)，避免因腸道的細(xì)菌移位所致的嚴(yán)重感染及器官功能障礙綜合征的發(fā)生，并有助于改善胃腸道黏膜的結(jié)構(gòu)和功能，減少胃的饑餓性收縮，并中和胃酸，維持胃腸道的完整性，促進(jìn)潰瘍的愈合。但在損傷急性期并存在嚴(yán)重顱內(nèi)高壓的情況下，患者會有嘔吐和胃排空延遲等胃腸功能抑制現(xiàn)象，此時(shí)不宜給胃腸營養(yǎng)［4］，以免加重嘔吐造成誤吸和肺部感染，因此，本組僅對昏迷3 d以上患者方開始行鼻飼。

綜上所述，針對應(yīng)激性潰瘍形成機(jī)制，采取預(yù)防性治療和護(hù)理措施，有利于降低重型顱腦損傷患者并發(fā)應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率［5］，對已經(jīng)并發(fā)潰瘍出血患者，實(shí)施規(guī)范化、個(gè)體化護(hù)理措施更為重要，有利于縮短出血時(shí)間、減少出血量，進(jìn)而改善重型顱腦損傷患者預(yù)后。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 鄭剛，馬軍，唐國慶，等.重型顱腦損傷256例臨床分析.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2006,9（6）：47-48.

［2］ 劉明鐸,王偉民,王國良.實(shí)用顱腦損傷學(xué).人民軍醫(yī)出版社,2003:373-374.

［3］ 聶莉,唐運(yùn)淘,劉倫波.重型顱腦損傷上消化道潰瘍出血的防治.中華消化內(nèi)鏡雜志,2002,19（6）:354-356.

［4］ 秦懷洲,高國棟,唐紅衛(wèi).重型顱腦損傷后應(yīng)激性潰瘍出血的預(yù)防研究.創(chuàng)傷外科雜志,2005,7（3）178-181.

［5］ 張艷艷，徐元清.腦外傷應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防及護(hù)理體會.齊魯護(hù)理雜志,2006,12（9）：1815-1816.